妊娠与梅毒乙肝课件

一、妊娠梅毒的防治和管理 二、妊娠合并乙肝母婴传播和阻断,妊娠梅毒的防治和管理,一、妊娠梅毒的危害及其治疗意义 二、梅毒病程和分期 三、梅毒诊断 四、治疗 五、随访,妊娠梅毒的危害,梅毒是有由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，临床表现复杂，几乎可侵犯全身各器官，造成多器官损害。,妊娠梅毒的危害,在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染梅毒，也可通过产道传染胎儿,妊娠梅毒的危害,未经治疗的导致胎儿自然流产或死产（17%-46%），早产或低出生体重（25%），新生儿死亡（12%-35%）或婴儿感染（21%-33%），不良围产结局发生率（36-81%）,妊娠梅毒的危害,导致不良围产结局的因素有 一、早期梅毒（特别是二期） 二、非螺旋体实验抗体高滴度1:16和孕早期未及时治疗（如治疗后30天内分娩）,妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒，没有临 床表现，只能通过血清学诊断筛查发现。,孕妇梅毒筛查的重要性,对所有孕妇应在孕早期或第1次产前检查时常规行梅毒血清筛查 在梅毒高流行区或高危人群, 推荐在妊娠初3个月内和妊娠末3个月各作1次血清学检查,妊娠梅毒诊断,病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析 梅毒潜伏期10-90d，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以高度高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。 试验室检查 孕妇梅毒初筛试验（RPR或TRUST)阳性者，必须作确诊(TPPA)试验，阳性，立即给予青霉素治疗。 如初筛试验（RPR或TRUST)阳性， 确诊试验(TPPA)阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。 孕妇梅毒初筛试验（RPR或TRUST)阴性者， (TPPA)试验阳性，立即给予青霉素治疗，每月进行RPR或TRUST检查连续三个月，若均为阴性继续进行常规产前保健，若其中一次阳性则诊断为梅毒感染。 根据病史、临床表现、体检进行病程分期,妊娠梅毒的治疗原则,与非妊娠梅毒治疗原则相同点： 诊断明确，依据不同病期梅毒给予相应的治疗 ，但禁用四环素、多西环素及米诺环素 早诊断，早治疗，规范治疗 严格定期随访 传染源或其性伴同时接受检查和治疗,妊娠梅毒的治疗原则,妊娠早期，治疗是为了使胎儿不受感染； 妊娠晚期，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇 产前至少要有 30天的充足治疗才能有效地预 防先天梅毒。 临产前才治疗，则胎儿感染的发生率明显增高 因此，推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程,孕妇梅毒的治疗方案,梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素 根据孕妇梅毒感染的临床分期，确定适合的青霉素治疗方案（与非妊娠患者相同） 对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗 孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上，第2个疗程应在孕晚期进行,孕妇梅毒的治疗方案,对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给予治疗 在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的治疗,妊娠期梅毒治疗方案：,药物 所有阶段梅毒的治疗首选青霉素。应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗。 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 水剂青霉素G 目前尚无对青霉素耐药的报告,对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好。 替代药物 四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素） 大环内酯类（红霉素） 头孢三嗪（头孢曲松）,大环内酯类抗生素：红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效 不能通过脑脊液， 头孢三嗪 生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强，半衰期长 一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,一期梅毒、二期梅毒、病程不到一年的潜伏梅毒： 1、普鲁卡因青霉素G 80万单位/日，肌注，连续10-14天 要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量USR或RPR，了解有无复发或再感染。 2、苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注， 共2次。疗程、监测同上。,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,病程超过一年或病程不清楚地潜伏梅毒、梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒： 1、普鲁卡因青霉素G 80万单位/日，肌注，连续10-14天 要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量USR或RPR，了解有无复发或再感染。 2、苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注， 共3次。疗程、监测同上。,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,神经性梅毒： 1、水剂青霉素300-400万单位静滴，每4小时1次，连续10-14天，之后苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注， 共3次。疗程、监测同上。,治疗注意事项,青霉素过敏者用上述方法治疗者，在停止哺乳后，要用多西环素复治。 如在妊娠期发现的梅毒为神经梅毒或心血管梅毒，应采用针对神经梅毒和心血管梅毒的治疗方案 吉海反应，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗,规则而足量的治疗的重要性 早期梅毒未经治疗者，25%有严重损害发生，而接受不适当治疗者则为35%40%，比未经治疗者结果更差。说明不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生,吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction),梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。 首次治疗初次给药的4 小时发生，8 小时达高峰，24 小时内消退，表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解。心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等。 一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。 妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息。 对孕晚期非螺旋体实验抗体高滴度（如RPR1:32）患者治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日，可减轻反应。必要时住院。,妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访,随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4。 如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4 ，即4倍)，或上升2个稀释度，应予复治。 分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年 神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。,疗效取决于：选用的药物、剂量、疗程、梅毒病期，以及机体的免疫力 早期梅毒青霉素治疗疗效好 RPR一般在6-12个月内阴转, 但TPHA或TPPA一般不会阴转 文献报道治疗失败率0-10,妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。,孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局,孕前即有正规的驱梅治疗：婚检，RPR 1:4再妊娠。 早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结局。 高危人群在孕晚期须再次筛查 如乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒,妊娠合并梅毒是否终止妊娠 1、经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒。 2、从接受治疗到分娩的时间少于30，则先天性梅毒发生的机率极高。 3、国外报道先天梅毒远期精神、智力障碍达40%。 妊娠后半期，可通过B超检查判断有无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产。,孕产妇梅毒检测及服务流程,先天梅毒,先天梅毒（congenital syphilis CS 胎传梅毒）：,先天梅毒不发生硬下疳，发病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有较严重的内脏损害,先天梅毒的诊断:梅毒血清学,目前的梅毒血清学检查IgG及IgM抗体 IgG抗体可以通过胎盘，如果新生儿的梅毒血清学检查阳性，提示 梅毒儿 正常，阳性由于母亲的抗体进入引起 IgM抗体检查可以帮助诊断,早期先天梅毒诊断（我国）,下列实验室检查和随访结果应考虑先天梅毒诊断： （1）皮肤及粘膜损害中查到梅毒螺旋体。为确诊依据。 （2）婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体阳性，为确诊依据。 （3）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲最近滴度的4倍(2个稀释度），结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。 （4）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或滴度未达到母亲滴度的4倍，但在随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。 （5）上述婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性，可回顾性确诊。,早期先天梅毒诊断（美国CDC推荐）,诊断 有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒螺旋体(应用直接免疫荧光(DIF)或其他特殊染色方法) 出生时RPR/TRUST滴度是母亲最近滴度的4倍或以上， FTA-ABS-19s-IgM阳性(密螺旋体荧光抗体吸收试验)， 脑脊液VDRL阳性、非其他原因引起的WBC 5mm3或CSF蛋白定量40mgdl,梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理！,1. 对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者，应采集婴儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验。 呈阴性反应，应每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。,儿童的随访和处理,呈阳性反应，且滴度低于母亲的4倍，无临床症状，此时应给予婴儿预防性梅毒治疗，继续每隔3个月随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，如果（1）连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。（2）6月龄时未转阴，始终维持在低滴度水平，则每3个月进行1次梅毒螺旋体抗原血清学试验，任何1次转阴，可排除先天梅毒，停止观察；如18月龄后仍为阳性，可回顾性诊断先天梅毒。（3）任何1次滴度不下降或或反而上升，结合临床表现，可考虑先天梅毒的诊断。,儿童的随访和处理,呈阳性反应，且滴度低于母亲的4倍，但有梅毒感染的临床症状，应给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。18月龄后进行梅毒螺旋体抗原血清学试验。如呈阴性反应，可排除先天梅毒。如呈阳性反应，可回顾性诊断先天梅毒。,儿童的随访和处理,呈阳性反应，且滴度大于或等于母亲的4倍，无论有无梅毒感染的临床症状，应考虑先天梅毒的诊断（结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。,儿童的随访和处理,2. 对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者： 如检查结果呈阳性反应，应诊断先天梅毒，给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。,儿童的随访和处理,如检查结果呈阴性反应，可继续检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验，按照前述的步骤进行随访和处理。,儿童的随访和处理,凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访和转介服务。,早期先天梅毒治疗原则,1治疗越早效果越好； 2治疗必须规则、足量、足疗程； 3首选青霉素治疗； 4治疗后要定期随访。,早期先天梅毒治疗原则,症状消失，血清转阴。 当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。,早期先天梅毒治疗（1）,治疗对象 1. 确诊病例:即(1)梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性(2)非梅毒螺旋体抗体滴度是母亲的四倍或以上，(3)取婴儿体液作梅毒螺旋体暗视野或荧光抗体试验结果阳性。,早期先天梅毒治疗,治疗方法 脑脊液异常者 水剂青霉素G： 出 生七日以内新生儿 5万单位/kg/次，q12h 静滴，连续10-14天。 出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续10-14日。 普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。,脑脊液正常者 苄星青霉素G 5万单位/kg，1次，分两侧，肌注 无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理 对青霉素过敏者 红霉素，每日7.512.5mg/kg，分4次口服，连服30 d,先天梅毒的治疗评价,水剂青霉素和普鲁卡因青霉素应作为为第一线治疗药物，尤其是怀疑有CSF异常者 单剂苄星青霉素治疗早期先天梅毒，不能在新生儿CSF中达到或保持有效杀螺旋体浓度 有单剂苄星青霉素治疗失败的报告。因此，应用单剂苄星青霉素治疗应加强随访和观察,早期先天梅毒治疗（2）,下列情况给予梅毒预防性治疗 1.在孕期未接受规范性治疗的孕产妇所生的儿童 孕期未接受全程、足量的青霉素治疗 接受非青霉素方案治疗 在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗 2.出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现的儿童,早期先天梅毒治疗（3）,预防性治疗 3.婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时(1)母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗，且治疗时间比分娩早4周以上，(2).母亲无再感染或复发的证据。,早期先天梅毒治疗,预防性治疗方法 苄星青霉素G，每次5万单位/kg，单次肌肉注射,早期先天梅毒治疗（4）,4. 婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时（1）母亲在妊娠前经过充分的治疗，（2）母亲非螺旋体抗体滴度在妊娠之前，妊娠期及分娩时均维持较低的水平(RPR 1:4, VDRL 1:2; )。,早期先天梅毒治疗,治疗方法 无需治疗，但在不能保证随访时用苄星青霉素G，每次5万单位/kg，单剂肌肉注射。,早期先天梅毒治疗：中、短效青霉素,水剂青霉素、普鲁卡因青霉素为首选一线药物：CSF 苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体 如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始,分享主题,HBV的概况 HBV感染对妊娠母儿的危害 HBV的传播途径及母婴阻断,概况,HBV的流行情况, 全球约20亿人感染了乙型肝炎病毒 全球超过2.4亿人是慢性乙型肝炎病毒感染者 每年50万至70万人由于乙型肝炎病毒感染死亡 比HIV感染高50到100 倍 在乙肝高度流行区HBV的主要传播途径是母婴传播以及幼儿期的儿童间传播，因此阻断母婴传播的途径尤其重要。,母婴阻断及时接种疫苗尤其重要,40%-50%的慢性HBV携带者是通过母婴传播造成的。若不采取免疫预防： 1、母亲HBsAg和HBeAg阳性，1年内，90%以上婴儿受传染； 2、母亲HBsAg阳性，1年内，40%以上婴儿受传染。 HBV感染时间越早，成为慢性乙肝病毒携带者几率越大： 1、新生儿期约90% 2、幼儿期（6岁）约30% 3、成人为5%,慢性HBV感染预后,HBV感染与肝硬化和肝癌的相关因素 病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等 HBeAg阳性者高于HBeAg阴性者 6岁前感染：25%在成年时发展成肝硬化和HCC,为预防母婴传播，世界卫生组织建议婴儿在出生时接种乙肝疫苗。但只有不到一半的会员国制定了新生儿接种乙肝疫苗的政策，同时全球只有27%的新生儿获得乙肝疫苗接种。 到2010年底，婴儿乙肝免疫接种已经在179个国家进行全国范围内的推广（包括印度和苏丹的部分地区），目前全球乙肝接种覆盖率估计为75%，仍低于90%的全球目标。 我国是肝病大国，2006年人群HBV携带率为7.18%，乙肝防治工作任重道远。,乙肝的标志物,HBsAg HBcAg HBeAg,抗原和抗体,说明： HBsAg消失，产生HBsAb,感染结束 HBeAg消失，产生HBeAb,传染性下降 不产生HBsAb，就不能清除乙肝病毒，长期携带HBsAg,抗原与抗体症状解读,HBV感染对孕妇的危害,1、妊娠合并症的发生率高 孕早期发生急性肝炎加重早孕反应 孕晚期肝炎妊娠高血压疾病（肝脏对醛固酮灭活降低） 分娩时产后出血（凝血因子合成降低） 2、重症肝炎发生率升高 3、孕产妇死亡率升高,69,乙肝对胎儿和新生儿的影响,胎儿及新生儿疾病率和死亡率增高 HBV的母儿垂直传播：（除生殖细胞传播外） 宫内传播：经胎盘或其它途径传播 胎盘感染学说 胎盘渗漏学说 母胎细胞转运学说（PBMC感染学说) 产时传播： 分娩时产道内接触母血及羊水传播 子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内 产后传播：母乳传播、密切接触，如唾液等,69,HBV的传播三大途径,1、 性接触传播 2、血液传播 3、母婴传播,日常生活接触不传播乙肝,握手、礼节性接吻和拥抱 共餐、共用电话、共用书籍和桌椅 共用卫生间、浴池和游泳池 咳嗽和打喷嚏,父亲将HBV传播给婴儿？ 尚无循证医学证据,有研究表明：父亲为乙肝病毒携带者，其父婴传播率与母婴传播率相近。 传播途径：精子途径，父母婴途径 母亲HBsAb阳性的前提下，HBV父婴传播率非常低 日常生活传播可能性小，所以父亲为乙肝病毒携带者的新生儿一般不主张肌注乙肝免疫球蛋白,HBV的母婴垂直传播,宫内传播：经胎盘或其它途径传播 胎盘感染学说 胎盘渗漏学说 母胎细胞转运学说（PBMC感染学说) 产时传播： 分娩时产道内接触母血及羊水传播 子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内 产后传播：母乳传播、密切接触，如唾液等,HBV的母婴阻断,孕前处理措施 孕期处理措施 分娩时处理措施 新生儿联合免疫,孕前预防措施,1、婚前或孕前接种乙肝疫苗非乙肝人群 研究：追踪全程接种乙肝疫苗的母儿 结果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗HBs阳性率高达90%，无一人感染HBV. 2、加强乙肝病毒携带者孕前咨询 孕期进行HBV筛查 HBV携带者：监测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平较高者积极治疗+暂时避孕 HBV-DNA水平下降后再考虑妊娠,孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？,临床上最常见的几种疫苗： 1、减毒活疫苗 2、死疫苗 3、基因重组疫苗孕期应用是安全的 孕妇禁用的疫苗： 水痘、风疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰质炎疫苗等病毒减毒活疫苗 乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用。但有些学者不主张应用。,孕期阻断： HBV携带者应用乙肝免疫球蛋白？,目前争议非常激烈，反对的观点 1、对效果表示怀疑 2、成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母婴传播的阻断高达92%-96% 3、乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异变异后的病毒致病力不定，影响疫苗预防作用 4、生物制品，存在感染血液传播疾病的可能 5、乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物，沉积在肾小球基底膜上，增加肾脏的负担。,孕期阻断：应用拉米夫定？,目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者 1、孕28周起口服：拉米夫定 100mg，qd 结果：降低孕妇血HBV-DNA含量，减少宫内感染 2、拉米夫定用于乙肝病毒含量高于108gep/ML 3名孕妇从孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常规接受主被动免疫2例新生儿HBsAg阳性，HBV-DNA阴性，3个月时转阴。 争议：病毒含量已降至0的孕妇仍有发生宫内传播!,分娩期处理,在分娩方式对围产期HBV传播危险影响方面，不同的研究，其结果不同。 我国学者曾对301例HBsAg阳性妊娠妇女进行了研究。在该研究中，所有婴儿均接受规范的联合免疫。结果显示，经阴道分娩、使用产钳或真空吸引或剖宫产对婴儿HBV感染危险的影响无差异 但也有相反的研究结果。一项对随机对照研究进行的荟萃分析显示，与经阴道分娩组相比，择期剖宫产可降低HBV母婴传播发生率（28%对10.5%），但差异无显著性 国际上大部分产科指南不推荐应用剖宫产来预防围产期HBV母婴传播。,分娩期处理,所以 1、普通型肝炎孕妇根据是否有产科指针决定是否剖宫产 2、重型肝炎在短期内行保肝治疗机纠正凝血后及时行剖宫产 胎儿小，宫口乙开大，估计短时内能分娩者可以经阴道分娩，分娩时积极做好输血准备，防止产道撕裂及胎盘残留。,新生儿出生后：联合免疫,正常出生体重新生儿 1、母亲HBsAg阴性 出生后24小时内接种10g重组酵母乙肝疫苗，间隔 1、6个月个再接种10g 2、母亲HBsAg阳性 出生后尽早（12小时内）肌肉注射乙肝免疫球蛋白，100IU，同时在不同部位接种10g重组酵母乙肝疫苗，间隔1、6个月个再接种10g 效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认,新生儿出生后：联合免疫,孕妇分娩前HBsAg情况不明者 尽快抽血进行化验 当测试结果未知时，应出生后12小时内接种第一次10g重组酵母乙肝疫苗，暂时不肌注乙肝免疫球蛋白。 一旦化验结果证实母亲为HBsAg阳性，出生后7天内尽