婴幼儿静脉输液及管理课件

婴幼儿静脉输液及管理,内 容,婴幼儿静脉输液相关知识 婴幼儿静脉输液的风险 婴幼儿静脉输液的管理,静脉输液治疗,静脉输液治疗是目前我国最重要治疗手段之一，尤其是在儿内科。 据资料统计：90年代，85%的护士每天在静脉输液上要花费全天75%的工作时间。今天，80%的住院病人接受静脉输液治疗，并往往持续到治疗结束。,婴幼儿静脉输液静脉的选择,头皮静脉：建议小于1.5岁的孩子都可以选择。 上肢浅静脉：手背浅静脉、贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及腋静脉 足部静脉：足背浅静脉。,Vascular system Neonate 血管系统-新生儿,婴幼儿头皮静脉输液,婴幼儿头皮静脉丰富表浅易见，皮下脂肪少，易于穿刺、固定和观察，且血管呈网状分布，血液可通过侧支回流故顺行和逆行进针均不影响回流。 婴幼儿头皮静脉输液禁忌症 家属拒绝 血液头皮水肿、帽状键膜下血肿、 头颅血肿、颅内出血、头皮感染 特殊治疗：CPAP等,Associated Structures Nerves 神经,4 major nerves pass through the antecubital fossa 肘窝处4个主要神经 Medial cutaneous 正中皮神经 Median正中神经 Radial桡神经 Ulnar尺神经,Site Assessment & Evaluation,Associated Structures Arteries 其他结构-动脉,Radial and Ulnar join in the antecubital fossa to form the brachial artery 桡动脉和尺动脉在肘窝部位相交至上臂动脉 Brachial lies between biceps tendon and median nerve臂动脉位于二头肌和正中神经之间,Site Assessment & Evaluation,婴幼儿浅静脉特点,婴幼儿头皮静脉丰富表浅易见，皮下脂肪少，易于穿刺、固定和观察，且血管呈网状分布，血液可通过侧支回流故顺行和逆行进针均不影响回流。一般首选；额上静脉、颞浅静脉其次为耳后静脉及眶上静脉等。再次为上肢静脉，特殊情况下下肢浅静脉可以使用。,婴幼儿静脉输液-四肢浅静脉,四肢浅静脉：局部有无水肿、硬肿、感染、局部皮肤完整性受损等。局部是否需要制动等。下肢静脉静脉瓣较多，一般不作为首选。,Vascular system Neonate 血管系统-新生儿,Vascular system Neonate 血管系统-新生儿,静脉输液治疗的评估与准备,病儿情况的评估 治疗方案的评估 穿刺部位的评估 穿刺工具的选择 穿刺部位的准备,病儿情况的评估,年龄：早产儿、足月新生儿、婴幼儿或老人,早产儿血管细，四肢末梢循环不良，容易发生药物渗漏。特别是当注射强刺激性药物时，如护士责任心不强，不及时发现，不采取相应措施，往往会发生组织坏死。这样，不仅给患儿增加痛苦，严重者甚至致残。同时，也影响抢救及治疗工作。,病儿情况的评估,基础疾病： 新生儿低体重、低体温、脱水、缺氧、窒息、感染、酸中毒、休克等因素均可引起血管通透性增高，组织水肿，循环差。 急性病、慢性病（是否需要长期静脉输液治疗、有无水肿等）以及血管状况。 是否合作,治疗方案的评估,输液治疗的时间 输注液体的渗透压、PH值、化学特性 家庭经济状况,穿刺部位的评估,头部：有无头皮水肿、帽状腱膜下血肿、头 颅血肿、局部皮肤的感染等。 四肢浅静脉：局部有无水肿、硬肿、感染、局部皮肤完整性受损等。,静脉穿刺工具的选择,国外：1957 年 头皮针 1964 年 留置针 1986 年 PICC 头皮静脉针 留置针：具减少反复穿刺、减轻病儿痛苦、抢救治疗方便、节约护理时间等优点。目前在各医院广泛使用。 PICC：各大医院目前正开展。主要用于危重病人、慢性病需要长期治疗以及特殊药物的使用等。,密闭式留置针,整体式设计(导管,延长管,肝素帽一体)当您拔出针芯时,白色隔离塞能自动密封,防止血液外溢，保护您不受血液污染,远离血源性疾病.,競玛 Intima-II 密闭式留置针普通型,BD 赢玛 真正意义的安全型留置针,保护您不受血源性感染 保护您不受针尖扎伤的危险,防止血源性疾病感染首选的留置针,外周导入 中心静脉置管术 （Peripherally Inserted Central Catheter ，PICC）,PICC,PICC,外周导入中心静脉置管术,穿刺部位的准备,无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用,皮肤上的微生物,IV 相关的细菌感染大都与之相关 细菌生长的富饶基地 在出生时皮肤表面为无菌状态 每平方厘米拥有一万个细菌 当温度升高和湿度增加时细菌更宜繁殖 颈部/躯干 高温、高湿状态 四肢 低温、低温状态,皮肤上的微生物 常驻菌 “Home Sweet Home”,长期寄居，与皮肤紧密结合 表皮的深层处仍可发现 随着皮肤更新的细胞上行 存在于毛囊、汗腺中 一般洗手不能除去 使用抗菌剂可以杀死或抑制这类细菌的生长 例如：葡萄球菌(G+),皮肤上的微生物 暂驻菌,暂驻菌 - “On the Road” 不总是寄居在皮肤表面 通过接触迁移 暂驻菌的数量每天都在变化 洗手可以除掉暂驻菌 例如：有氧形成芽孢的细菌 链球菌 金黄色葡萄球菌 双手是传播这类细菌的主要途径 - 交叉感染,有效的洗手可减少50%的院内感染率,感染控制 洗手,通过洗手来去除脏物、微生物及细菌。 50%的院内感染可以通过洗手来消灭 洗手的要点 洗手的频率 洗手时间的长短 洗手及干手的方式,感染控制 洗手,洗手的频率 每个病人的操作前后 戴手套前后 经常使用含抗菌剂的皂液 每天洗手八次或更多可以减少携带G-杆菌的机会 洗手的时间 抗菌皂液至少接触双手十秒钟 洗手十五秒以上,感染控制 洗手,洗手的行为统计 儿科护士洗手次数要大于其他人 护士洗手比医生多 医生洗手时间比护士长 50%洗手被遗忘,感染控制 洗手,每次使用3-5ml抗菌皂液 普通肥皂和水的洗手效果与洗手的方法相关 洗手技术 双手：在流水下有力的搓洗 指尖：指甲部位 清洗双手的所有部位，大拇指是常被遗忘的部分 其他考虑 戒指下常有G-菌生长 纸巾干手并用纸巾关闭水笼头,感染控制建立无菌屏障,在插入外周静脉留置针时佩戴手套 在中央静脉留置针穿刺时，操作者应佩戴无菌手套，穿长袖消毒衣及戴上口罩，并铺上大的无菌单。在中央静脉留置针操作时，大面积的无菌保护屏障可大大降低中央静脉留置针的感染率 更换留置针敷料时，应佩戴手套(未来菌手套亦可),感染控制,消毒剂的应用 皮肤消毒 四种常用的皮肤消毒剂(INS) 碘酊1-2% 即刻起效，2分钟达到最佳效果 碘附 2分钟起效 酒精 即刻起效 洗必泰 十五秒起效,感染控制,皮肤消毒的标准 由内向外，环形消毒，用力摩擦皮肤 消毒范围8-10cm直径 先用酒精清洁、消毒，待干 碘附，待干 碘附不应脱碘,敷料,使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位，固定留置针 当敷料变湿、脱落、或弄脏时，应及时更换 每天在完整敷料表面触诊穿刺部位检查有否触痛 尽量减低留置针敷料更换的频率，更换敷料时避免对穿刺部位的触摸，以防污染,美国有关留置针敷料更换标准,外周静脉留置针 每72小时 中央静脉留置针在美国，通常操作的方法为： 纱布 每48-72小时 更换一次 透明敷料 有中央静脉留置针的ICU病人-2次/周 有中央静脉留置针的非ICU病人-最长可达7天/次 动脉插管-敷料持续使用至整个留置期，如留置时间5天，2次/周更换敷料 在敷料或病程录/护理记录上，记录敷料更换时间,拔除留置针,通常的留置针持续使用时间为： 外周静脉留置 婴儿 3天 成人 4天 如在紧急状态下插入的外周静脉留置针，应在插入后24小时 内拔除。,更换输液器具和输入液体,输液器具 尽量减少留置针输液连接处的连接次数 使用一次性输液器具 每72小时更换输液器具(持续输液) 例外： 对用来输入血液，血制品或脂肪乳剂的输液器，应在使用后24小时内更换 输液 肠外营养的脂质输液，要求在24小时内滴注完毕 对于单独的脂肪乳剂，要求在12小时内滴注完毕,过滤器和抗菌素,输液器上过滤装置 输液器上的过滤装置并不用于感染控制目的 预防性使用抗菌素 在留置针穿刺或留置期间，不建议预防性的使用抗菌素,婴幼儿静脉穿刺技巧,小儿头皮静脉宜采用直刺法，针尖斜面朝上通过皮肤直接刺入静脉。进针角度以额上静脉、额浅静脉、颞浅静脉为515，头顶静脉、耳后静脉、眶上静脉为1530。,婴幼儿静脉穿刺技巧,掌握穿刺过程中的力度和速度得当，进入皮肤时用力稍大、速度要快，切忌针尖斜面在表皮与真皮之间停留，引起疼痛剧烈及进针不畅 进入皮下后放平针头，针头与血管平行，用力轻稳、速度宜慢（否则易穿破血管），直刺入血管，见回血后，根据血管的曲直走向再平行血管送针少许。,婴幼儿静脉穿刺技巧,护士熟练的穿刺技巧，良好的心理素质及与患儿及家属的良好沟通，加上患儿及家属的信任和积极配合，是提高小儿头皮静脉一次穿刺成功率的三大因素。,输液治疗的最佳实践,程序化操作 减少穿刺次数 减少并发症 减少病儿费用 提高病人及家属满意度 减少劳动强度，提高工作效率 减少针刺伤,婴幼儿静脉输液的风险,输注液体是否安全取决于： 血管通道 输注液体的渗透压、PH值、化学特性 输液治疗的留置时间,关于渗透压,血液的渗透压：280-295mOsm/L 等渗液的渗透压：240-340mOsm/L 常用液体的渗透压： 5%GS 260mOsm/L, NS 308mOsm/L, 5%GNS 560mOsm/L, 10%GS 505mOsm/L, 12.5%GS 625mOsm/L, TPN 1400mOsm/L。,输注液体浓度与化学性静脉炎的关系,低度危险 450mOsm/L, 中等危险 450-600mOsm/L 5%GNS 560mOsm/L, 10%GS 505mOsm/L 高度危险600mOsm/L ：12.5%GS 625mOsm/L, TPN 1400mOsm/L 渗透压500-600mOsm/L建议采用中心静脉通道,静脉炎与药物的化学特性,PH值：正常：7.357.45 风险： PH8/ 6：静脉炎增多. PH4.1或PH8将严重破坏组织细胞。 常见的发疱性药物：钙剂、钾剂、多巴胺、 10%、20%、50%葡萄糖制剂等。,血管通道,血管壁发育不良 新生儿特别是早产儿血管壁内皮细胞发育不成熟，弹力纤维结构不良，血管通透性高。 基础疾病影响 新生儿低体重、低体温、脱水、缺氧、窒息、感染、酸中毒、休克等因素均可引起血管通透性增高，组织水肿，循环差。 局部防御能力差：新生儿特别是早产儿组织疏松、稚嫩，含水量高，屏障功能弱，对局部刺激的防御能力差。,Chemical Properties化疗,许多药物由于它的渗透压和pH值对 血管内膜具有刺激性 在没有血液充分稀释的情况下，这 些刺激性药物损伤内膜 血管毒性药物则对内膜损伤巨大， 并可能造成渗出坏死,婴幼儿静脉输液治疗的并发症,输液渗漏： 化学性静脉炎 局部皮肤损伤：局部皮肤变性坏死或钙化 感染：局部静脉炎 全身：败血症血栓性静脉炎,静脉输液渗漏的原因,机体因素 输注液体及药物因素 护士因素,静脉输液渗漏的原因,机体因素 危重新生儿及早产儿由于疾病本身的影响而导致全身或局部血液循环不良，血管通透性增加，机体抵抗力低下，皮肤粘膜的防疫能力下降，静脉输注药物时易引起输液性静脉炎，局部渗漏致皮下组织损伤。,静脉输液渗漏的原因,机体因素 如危重新生儿处于休克状态、DIC等常导致全身或局部血液循环不良如肢端的水肿、硬肿 头皮的产瘤或帽状腱膜下血肿常导致头皮局部的血液循环不良。 早产儿，特别是极低体重儿和超低体重儿，局部皮肤十分娇嫩，真皮结缔组织发育不成熟，皮肤通透性较强，静脉输液时皮肤更容易起水疱,静脉输液渗漏的原因,输注液体及药物因素 如多巴胺、葡萄糖酸钙、20%甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠、维生素C、静脉高营养等药物 都对新生儿及婴幼儿皮肤及血管具有强烈刺激性，在静脉输注时即使药物没有引起肉眼所见的渗出及漏出，都有可能引起局部皮肤苍白、长水疱或硬结、钙化等。,静脉输液渗漏的原因,护士因素 护理操作不当各种机械原因均可损伤静脉壁而出现炎症反应 如反复在同一血管部位穿刺、穿刺部位不恰当的固定。剃发时局部皮肤细微的损伤或沐浴时不谨将留置针敷贴弄湿未及时更换。 新生儿头皮浅静脉穿刺时易误穿表浅小动脉输液致药物渗漏刺激局部皮肤，加之局部皮下组织缺血缺氧损坏而发生局部坏死。,静脉输液渗漏的原因,护士因素 工作责任心不够、观察巡视不及时 病儿由于烦躁、哭闹、四肢活动明显等使局部发生摩擦而导致留置针对血管壁的损伤以及留置针的移动使静脉输液渗漏，护士又未及时发现静脉输液部位渗漏 工作经验不足:未及时识别局部肿胀.,静脉炎的原因,护士因素 局部消毒不严、消毒液浓度不足、输液器污染、针头污染、加药针管污染、配药后时间过长污染等 输液时玻璃屑、橡皮片、金属和各种结晶物质等微粒污染,静脉输液局部皮肤问题,皮肤异常表现 一般轻度炎性改变:局部组织出现大片红肿,沿血管出现条索状的红线;重度:局部皮肤苍白继而出现水疱,更严重者皮肤直接由红变为紫黑色. 不及时处理则出现皮下组织坏死、溃疡形成,坏死组织浸入真皮下层和肌层露出韧带坏死组织,呈黑色.局部皮肤坏死、瘢痕形成影响肢体功能或必须对局部皮肤进行植皮。,静脉输液局部皮肤问题,曾收治院外病人: 静脉输注多巴胺致局部皮下组织坏死 推注20%甘露醇致局部皮肤坏死 静脉滴注葡萄糖酸钙致局部皮肤坏死、钙化 我科曾经有一例护理纠纷：护士误穿头皮小动脉输液导致局部皮肤坏死现象。,新生儿使用钙剂后渗出,婴幼儿静脉输液的管理,加强护理人员的培训 严格执行静脉输液操作流程 制定特殊药物静脉输液的管理 对静脉输液渗漏及静脉炎的补救措施 收集资料、不断总结经验教训,婴幼儿静脉输液的管理,护理人员的培训 新入科室护士的培训：本科毕业护士轮转、进修护士、规范化护士培训轮转等。 培训内容：静脉输液常规操作规程、特殊药物操作规程、静脉输液局部渗漏的补救措施等。,婴幼儿静脉输液的管理,严格执行静脉输液操作流程 病儿情况的评估 治疗方案的评估 穿刺部位的评估 穿刺工具的选择 穿刺部位的准备 导管的固定、维护与保养,婴幼儿静脉输液的管理,穿刺部位的评估静脉穿刺前先评估患儿全身及局部血液循环状况，选择合适的静脉 有产瘤或帽状腱膜下血肿及颅内出血的病儿，应尽量避免选择头皮静脉输液，首选上肢或下肢静脉。 肢端有水肿、硬肿的病儿则首选头皮静脉输液。 有报道早产儿选择腋静脉进行留置针穿刺留置时间优于头皮静脉及四肢静脉，且可避免反复穿刺损伤血管及减少患儿痛苦。,婴幼儿静脉输液的管理,减少血管壁的机械刺激和损伤,提高一次穿刺成功率。 拔针时先拔出针头,再立即用干棉球按压穿刺点,使针头在没有压力的情况下退出管腔,因而减轻甚至去 除了针刃对血管造成的机械性损伤。尽量减少一条静脉连续注射的次数。,婴幼儿静脉输液的管理,严格药液的配制 按医嘱正确配制药液,在给患者静注抗生素时,一定要等药物完全溶解后才能用。 掌握静脉速度 速度要慢,边推边抽回血,并注意观察局部皮肤的变化,若皮肤发红应减慢速度,仍不缓解,应停止推药,若出现苍白应立即停止,给予药物封闭。,婴幼儿静脉输液的管理,制定特殊药物静脉输液的管理-静脉输注10%的葡萄糖酸钙的管理 1.谁加药，谁负责。 2.用药前先评估病儿全身情况及血管状况，确保输液部位通畅，避免穿刺关节部位。 3.加药后加强巡视，巡视间隔时间不超过15分钟。 4.加强交接班。 5.发现问题及时处理：更换输液部位、局部封闭等。 6.培训护士：新生儿静脉输注葡萄糖酸钙的风险与管理,静脉输注10%的葡萄糖酸钙的管理,10GS10ml 10%的葡萄糖酸钙iv gtt ? 与医师沟通 与病儿家属沟通,婴幼儿静脉输液的管理,对于特殊药物：多巴胺静脉滴注的管理 常规操作规程 一律选用生理盐水或5%葡萄糖等渗溶液稀释 建立静脉双通道，一个部位持续滴注时间不得超过2小时，交替使用 选择血流丰富的大血管，输药完毕时再继续输注生理盐水10ml。 输注药期间密切巡视输液部位是否完好,婴幼儿静脉输液的管理,20%甘露醇静脉推注的注意事项 保持药物的恒定温度 20%甘露醇是一种高渗性利尿脱水剂,靠高浓度快速滴注进入人体,迅速提高血浆渗透压发挥其作用。在低温情况下, 20%甘露醇药物内有很多结晶物质。当液体温度达到35 时微粒减少到最低水平。所以在输入之前,一定要加热至药物完全溶解澄清,无结晶,并保持室内温度。溶液中结晶微粒,可迅速进入血管引起血栓,造成局部堵塞和供血不足。组织缺氧而产生水肿和炎症。,婴幼儿静脉输液的管理,培养娴熟的静脉穿刺技巧，避免不正确的护理操作 静脉输液及加药时严格无菌技术操作，减少 微生物污染及微粒污染 严禁新生儿头皮表浅动脉输液。,婴幼儿静脉输液的管理,加强对输液局部的管理 在输注药物前要确保头皮针或留置针在血管内（可先用NS试推），静脉输注药物时密切巡视局部皮肤状况，危重病儿常有头部和双下肢水肿，不易区分液体渗漏和体位性水肿，故不能只看有无回血，还应做对比观察，如对比相应局部组织厚薄度、松紧度、颜色深浅度，一旦发现局部有渗出或漏出现象，需立即更换输液部位。,婴幼儿静脉输液的管理,静脉输液治疗局部药物渗漏的补救措施 立即更换输液部位。 渗漏局部的封闭治疗 注意及时早期封闭（不超过4小时），无菌技术操作。,婴幼儿静脉输液的管理,封闭治疗方法： 对婴幼儿局部皮肤及皮下组织损害最大的是静脉输注刺激性药物的渗漏，特别是葡萄糖酸钙、20%的甘露醇、脂肪乳等高渗性药物。一