拜唐苹100mg病例分享会

脆性糖尿病与拜唐苹100mg 病例分享,患者基本信息： 患者，女，李XX，74岁，因多尿、多饮伴消瘦9年，加重1周。既往确诊为2型糖尿病，先后给予口服二甲双胍、瑞格列奈、门冬胰岛素30注射液早14单位、晚10单位治疗。,2012年4月开始因反复发生低血糖及酮症就诊，血糖波动范围为2.621.0 mmol/L，晨起空腹血糖2.811.6 mmol/L，先后2次以低血糖昏迷在李惠利医院急诊及住院治疗，均予50%葡萄糖40 ml静脉推注后意识清醒。患者夜眠差，长期服用舒乐安定,查体：身高163 cm，体重48 kg，体重指数(BMI)18 kg/m2。消瘦，营养差，精神紧张，焦虑不安，心肺腹查体均未见明显异常，四肢肌肉萎缩，双下肢轻度指凹性水肿。,实验室检查：查血尿素8.17 mmol/L，肌酐180umol/L，空腹及餐后2h血糖波动在3.422.8 mmol/L之间，空腹血清C肽0.09pmol/L，糖化血红蛋白9.4%，尿糖(+)，尿酮(+),诊断： 本例患者空腹血糖日差值大于5.55 mmol/L，经常出现酮症及低血糖发作，且无明显诱因，基本符合脆性糖尿病诊断标准。,治疗方案： 1.根据营养状况及体重，制定个性化膳食，给予少食多餐，将每日总热量分为6餐给予，除三餐主食(75 g)外，在两餐间及睡前各加一次副餐(2550 g)，碳水化合物300370 g/d，蛋白质0.81.2 g/kg，脂肪占总热量的30%以下。,病例讨论:,1.脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，临床特点表现为血糖波动幅度大，病情极不稳定，酮症酸中毒和低血糖反复交替发生，病死率高，是治疗糖尿病的一大难题。,2. 停用上述药物，予门冬胰岛素注射液(诺和锐)早8 u、中6 u、晚8 u餐前皮下注射，甘精胰岛素8 u每晚睡前皮下注射，主餐时加用阿卡波糖50 mg，3次/d，控制餐后血。,2.脆性糖尿病的病因及发病机制 脆性糖尿病患者目前临床较为多见，多见于部分1型糖尿病和晚期胰岛功能衰竭的2型糖尿病患者。脆性糖尿病的病因及发病机制尚未明确。、,A.部分研究提示可能与胰岛素自身抗体的产生、各种升糖激素分泌亢进或缺乏、糖尿病合并植物神经功能损害、皮下注射胰岛素分解或吸收障碍、精神因素、气候变化疲劳、外伤、饮食失调、饮酒、严重胃肠功能紊乱及合并感染等因素有关。,B大多数的研究认为脆性糖尿病主要与社会心理因素、代谢异常有关，是血糖波动特别是酮症的重要原因。本例患者考虑为2型糖尿病晚期胰岛功能衰竭所致脆性糖尿病，不排除与精神因素有关。,3.脆性糖尿病疗效分析针对本例老年患者在治疗过程前情绪易变，过分敏感，不恰当饮食、运动、胰岛素的错误使用等情况制订了详尽的治疗方案： 首先稳定患者情绪，进行全面正规的糖尿病宣教，针对患者情况提出个性化的饮食、运动处方，并辅导患者正规胰岛素使用。,问题1,为什么脆性糖尿病用胰岛素治疗更容易发生低血糖？ 1统计来看 2A同工酶小肠下段加强 B肠道菌群调节,为什么要选拜糖平及双倍剂量,实验证明拜糖平与胰岛素合用 拜糖平的作用机制 双倍剂量的优势 GLP-1作用 双倍剂量的降糖外作用 mach研究降体重 心血管保护作用（内皮保护 IMT 抗胰岛素抵抗 GLP_1,拜唐苹全面降低空腹、餐后血糖及HbA1c,2.3,0.8,HbA1c 的变化 (%),n=2,831,n=2,238,1.1,n=2,838,空腹血糖,餐后血糖,0,0.5,1.0,1.5,0,1.0,2.0,3.0,4.0,血糖水平的变化 (mmol/L),HbA1C,Van de Laar F, et al. Diabetes Care 2005;28:15475.,Cochrane系统评价: 30 项随机安慰剂对照临床试验,初诊2型糖尿病患者， 拜唐苹显著降低HbA1c可达1.3%,Diabet Med. 2008 Apr;25(4):435-41.,随机、双盲、对照研究，入选31家中心（其中15家在中国）初诊2型糖尿病患者，治疗24周DPP-4抑制剂（100mg/d, bid，n=441）vs拜唐苹（ 300mg/dtid，n=220）基线HbA1c为8.6%，糖尿病病程1.21.3年,平均 HbA 1c (%),降低 1.3%,初诊2型糖尿病患者， 拜唐苹显著降低HbA1c可达1.3%,Diabet Med. 2008 Apr;25(4):435-41.,随机、双盲、对照研究，入选31家中心（其中15家在中国）初诊2型糖尿病患者，治疗24周DPP-4抑制剂（100mg/d, bid，n=441）vs拜唐苹（ 300mg/dtid，n=220）基线HbA1c为8.6%，糖尿病病程1.21.3年,平均 HbA 1c (%),降低 1.3%,问题3,双倍剂量的不良反应为什么相对单倍剂量没有增加？,食物在肠道的消化吸收过程,Claude C. Roy, et al.Nutr Clin Pract 2006 21: 351-366,小肠,结肠,粪便,消化,脂类,蛋白质,碳水化合物,其它营养物质,脂类,氨基酸,单糖,其它营养物质,食 物,吸收,生成短链脂肪酸,升结肠,横结肠,降结肠,未消化和不能消化的碳水化合物,细菌 肠壁脱落的细胞 未发酵的碳水化合物木质素未吸收的短链脂肪酸（5%),短链脂肪酸浓度梯度,肠道菌群的发酵作用,临床认识相对充分,既往认识比较少,Donohoe DR, et al. Cell Metab. 2011 May 4;13(5):517-26,丁酸是结肠细胞最主要的能量来源,短链脂肪酸供给结肠细胞 6070 的所需能量，大约占全身能量总需求的7-10 结肠细胞利用短链脂肪酸的优选顺序依次为丁酸、丙酸、乙酸,丁酸对人体的影响,Roberto Berni Canani,et al. World J Gastroenterol, 2011; 17(12): 1519-1528,服用阿卡波糖，更多碳水化合物进入结肠 成为菌群发酵作用的底物,IGT及2型糖尿病个体的短链脂肪酸代谢,乙酸、丙酸相对升高,丁酸水平相对下降,正常,IGT,2型糖尿病,大鼠空肠丙酸/丁酸与脱氧胆酸的交替关系,Topping, David L,et al.Physiol Rev 2001,81:10311064,24h内多次监测血糖，及时微调胰岛素剂量，使血糖缓慢下降，防止低血糖发作，稳定病情，降血糖目标以降至8-11 mmol/L。,本例治疗方案曾选用门冬胰岛素注射液餐前甘精胰岛素联合阿卡波糖50mgtid治疗，血糖仍波动大且有低血糖发生。后改为阿卡波糖100mg tid治疗，血糖控制平稳，未再发生低血糖。,后改为阿卡波糖100mg tid治疗，血糖控制平稳，未再发生低血糖,阿卡波糖是-糖苷酶抑制剂，使糖的吸收相应减缓，降低