白血病修改

2019/5/16,1,流行病学 发病率：九种高发恶性肿瘤，年发病率24/105 分布特点 男性女性 我国ALCL AL:AML多,成人：AML； 儿童：ALL CL:CML多,CML 20-50岁多见，CLL50岁以上老年人多,2019/5/16,2,白血病分类,慢性白血病 急性白血病 原始30% AL:ALL ANLL CL :CML CLL CNL CMML 特殊少见类型:PCL HCL HTLL 非白血性白血病 白细胞增多15109/L见白血病细胞 ALL分为T-ALL,B-ALL :,外周血白细胞总数,细胞的形态和组化,分化程度和自然病程,MICM分型,2019/5/16,3,急性白血病,急性白血病（acute leukemia，AL）： 造血细胞受抑 浸润器官组织。,异常原始 早期幼稚 白血病细胞,FAB分类：,2019/5/16,5,国内1986年根椐FBA1982分型标准修订分型,急性髓细胞白血病 M0（急性髓细胞白血病微分化型） M1（急性粒细胞白血病未分化型）原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的90%以上 M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的30%89%，单核细胞20%，M2a，M2b,2019/5/16,8,急性早幼粒细胞白血病易并发（DIC）全身广泛性出血 部位: 齿龈出血、鼻衄、皮肤瘀点或瘀斑 月经多、消化道、呼吸道内脏出血 颅内出血：头痛、恶心、呕吐、瞳孔大小不等、昏迷、死亡,出血,出血：40%患者早期有出血，可见于 皮肤粘膜、鼻腔、齿龈、阴道、眼底、消化道、泌尿道、颅内。,2019/5/16,10,： 部位：口腔炎、齿龈炎、肛周感染 病原菌：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌等 真菌：念珠菌、曲菌、隐球菌及毛霉菌 病毒：带状疱疹、CMV感染、卡肺,发热、感染：,淋巴结肝脾肿大：,多见于急淋 也见于M4、M5 无痛性肿大，轻中度,骨骼和关节的浸润：,胸骨压痛较为特异 骨、关节疼痛，多见于儿童，易误诊 多见于急淋 骨髓坏死是时巨痛,眼部浸润：,绿色瘤最累及眼眶，造成眼球突出、复视或失明，多见于急粒，偶见于急单 白血病C 可直接浸润 视N、脉络膜、视网膜,口腔和皮肤：,齿龈浸润常见于 M4、M5的患者 皮肤浸润可见局部隆起，变硬、呈紫红色、类似皮下结节 非浸润性皮肤损害包括斑丘疹，多形红斑，Sweet综合症,2019/5/16,15,淋巴结及肝、脾肿大：急淋及M4、M5型多见 骨和关节痛：儿童、 急淋多见，胸骨下端局部压痛 皮肤sweet、粘膜浸润：M4、M5多见。 眼部浸润：ANLL多见 粒细胞肉瘤或绿色瘤： 睾丸浸润：急淋多见。,器官和组织浸润,2019/5/16,16,贫血：正细胞、正色素性贫血 血小板：100109/L,血常规,2019/5/16,17,有核细胞增生明显活跃或极度活跃 以原始和早期的幼稚细胞为主，裂孔现象 白血病细胞30NEC(WHO20% ) 形态异常：Auer小体常见于急粒白血病细胞，急性单核细胞白血病和急性粒-单核细胞白血病细胞浆中有时，不见于急淋,骨髓象,2019/5/16,18,急性白血病组化,2019/5/16,19,尿酸，LDH,电解质：高血钙 溶菌酶：M4、M5型显著升高 CSF,血液生化检查,2019/5/16,20,白血病部分亚型的染色体和基因改变,1999急性髓系白血病WHO分类,2019/5/16,21,伴有重现性遗传学异常AML AML伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO) AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16) (p13;q22),(CBF/MYH11) APLAML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及变异型 AML伴有11q23(MLL)异常 伴有多系病态造血AML 继发于MDS或MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD 治疗相关性AML和MDS 烷化剂相关型 拓扑异构酶抑制剂相关型 其他型 不另做分类的AML,免疫学检查,白血病免疫学积分系统（EGIL，1998）,急性白血病免疫学分型,诊断与鉴别诊断,2019/5/16,24,结合临床特点 、血象 、骨髓像 与血像异常、发热、出血、及脏器受侵疾病鉴别,2019/5/16,26,感染的防治： 出血的防治： 纠正贫血： 尿酸性肾病的防治： 血细胞分离,支持治疗,2019/5/16,27,诱导缓解个体化早期足量联合间歇 CR 临床血像骨髓像(原始=5%) 缓解后治疗：采用大剂量、多药联合和交替、序贯,化学治疗,2019/5/16,28,急性淋巴细胞白血病的诱导缓解治疗：,2019/5/16,29,缓解后治疗35 年 巩固强化2-4疗程 原诱导方案或EA、HDMTX交替、序贯 维持治疗间歇期 间歇期6-MP 75mgm2 QD,MTX 20 mgm2 QW,急性髓细胞白血病化疗,2019/5/16,30,2019/5/16,31,诱导分化、凋亡治疗：M3a全反式维甲酸（ATRA) 、三氧化二砷（As2O3） 缓解后治疗 早期巩固强化4-6疗程 原诱导缓解方案、无交叉耐药新药联合方案、MDAra-c 0.5-1g/m2 q12h*3D/联合,2019/5/16,32,有白血病细胞浸润和颅内压升高之症状和体征者。 脑脊液改变 压力0.02Kpa(200mm水柱)或60滴分 白细胞0.01109L 涂片见到白血病细胞 蛋白450mg/L 排除其他原因造成中枢神经系统或脑脊液的类似改变。,中枢神经系统白血病诊断,2019/5/16,33,预防： ALL确诊即预防性MTX10mg地塞米松5mg，鞘注每周12次，连46次，完全缓解后在2周内继续给药4次，后每6周1次，共2年或全颅照射18CY。 ANLL除M4型、M5型外，完全缓解后鞘内注射MTX 10mg加地塞米松5mg，每周2次，用23周。 治疗： _ MTX 1015mg地塞米松5mg it biw，至症状体征消失，CSF恢复正常后5-10mg it q6-8w随化疗结束。 配合全颅照射(1824GY) MTX不耐受可予Ara-c 30-50mg/m2,中枢神经系统白血病防治,1.症状和体征消失。 2.血象 Hb100g/L（男）或90g/L（女） 中性粒细胞绝对值1.5109/L 血小板100109/L 外周血白细胞分类中无白血病细胞。 3.骨髓象:原始+第二代 5%。 CR3-5年持续缓解 =5年长期存活 5-10年临床治愈,化学治疗完全缓解标准:,1.基础研究 四大病因、四大病理机制、四大分子病理机制。 基础 2.诊断手段 形态学、免疫学、遗传学、分子生物学（MICM） 。 难点 3.四大临床表现+基本治疗 （化疗+支持治） 。 重点 4.高级治疗 （干细胞移植、生物治疗、基因治疗）。 热点,小 结,2019/5/16,36,慢性粒细胞白血病,慢粒（chronic granulocytic leukemia，CGL），多能干细胞异常克隆的恶性增生性疾病。,脾肿大,白细胞总数异常增高,特征性Ph染色体,20-50Y,2019/5/16,37,代谢亢进症状：低热、盗汗、乏力、体重减轻等。 肝脾肿大：脾肿大为最典型特征，巨脾伴脾栓塞。 胸骨压痛中下段为著重要特征。 高WBC淤滞症（WBC200109/L）：呼吸窘迫、头晕、语言不清、CNS出血等。阴茎异常勃起（特异但少见）,临床表现,2019/5/16,38,实验室检查,血象 WBC在50200109/L 中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞为主 嗜酸和嗜碱粒细胞增多 骨髓象粒系增生，中幼粒晚幼粒为主。,2019/5/16,41,细胞化学及血液生化： NAP VitB12 尿酸 染色体与分子生物学检查： 特征性的Ph染色体：t(9;22)(q34;q11) ，bcrabl融合基因,2019/5/16,42,血象 骨髓象,脾大,染色体,诊断,2019/5/16,43,鉴别的疾病,一、Ph染色体阳性的其他白血病 。 二、其他原因引起的脾大 。 三、类白血病反应 四、MPD,类白 慢粒 原发病 感染、恶性肿瘤等 无 脾 不大或轻度肿大 明显（巨脾） WBC 很少50109/L 可100109/L 中毒颗粒 常有 常无 嗜酸嗜碱细胞 正常 增多 NAP 强阳性 活性 Ph （-） （+） 治疗 随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解,类白血病反应,2019/5/16,45,慢粒的分期：,慢性期：BM原粒10%,加速期原粒10%,急变期原粒=20%,2-3年,1-2年,加速