泌尿生殖系统肿瘤

泌尿、生殖系统肿瘤,南方医院泌尿外科 陈鹏亮,概 述,泌尿、男生殖系肿瘤在全身肿瘤中所占比例较小 膀胱癌最常见，肾肿瘤次之。 前列腺癌发病率呈逐年上升趋势。 男生殖系肿瘤尤其阴茎癌发病日趋减少。,肾脏实体肿瘤以恶性为主 男比女多 常见的有肾细胞癌、肾盂癌、肾母细胞瘤,病 理,分类WHO 2004： 肾透明细胞性癌 多房囊性肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 少见类型： Bellini集合管癌 、肾髓质癌 、Xpll.2易位1 TFE3基因融合相关性肾癌 、神经母细胞瘤相关性肾细胞癌 、黏液样小管状和梭形细胞癌 分级：高分化、中分化、低分化（未分化）。,透明细胞癌,嗜色细胞癌,TNM分期（AJCC，2002）,Tx 原发肿瘤无法评估 T0 未发现原发肿瘤 T1 局限于肾内，最大径7cm T1a 最大径4cm T1b 4cm最大径7cm T2 局限于肾内，侵犯肾包膜 T3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超 过肾周筋膜。 T3a 侵及肾上腺或肾周组织。 T3b 侵入肾静脉或肾静脉段分支（含肌层） 或膈下下腔静脉 T3c 侵入膈上下腔静脉或腔静脉壁 T4 侵犯肾周筋膜以外,TNM分期（AJCC，2002）,Nx 区域淋巴结转移无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个区域淋巴结转移 N2 一个区域淋巴结转移,TNM分期（AJCC，2002）,Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移,临床表现,“肾癌三联征”： 血尿、腰痛、腹部包块在晚期出现，不到15% 无症状肾癌发现率逐年升高 1040出现副瘤综合征 （发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外的由肿瘤引起的症候群；如血沉快、高血压、红细胞增多症、消瘦、贫血等） 30%以骨痛、骨折、咳嗽、咯血等转移症状就诊,转移途径,经血至肺、脑、骨、肝 经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结 直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓,诊 断,典型症状：高度警惕无痛性血尿 。 临床诊断主要依靠影像学检查。 实验室检查可作为治疗前后评价指标。 (血沉、C反应蛋白） 确诊需依靠病理学检查。,必需包括的实验室检查,血常规 肝、肾功能 血钙 血糖 碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。 血沉,必需包括的影像学检查,腹部超声 胸部正侧位X线片 腹部CT增强扫描,双肺多发转移瘤,椎骨转移灶,肾癌累及肾静脉和下腔静脉,右肾癌,可选择的影像学检查,腹部平片 肾脏核素扫描 腹部MRI 正电子发射断层扫描（PET-CT）,具备手术指征的患者，不推荐行肾穿刺活检,右肾下极肾癌MRI,右肾癌DSA,治疗原则,肾癌的治疗以手术切除为主。 放疗、化疗两者都不太敏感。 免疫治疗有一定疗效。 射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段，不推荐首选。 肾动脉栓塞：适用于失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血，不推荐术前常规应用。,手术治疗,根治性肾癌切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。 保留肾单位手术（Nephron sparing surgery）：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于4cm者。 腹腔镜手术。,后腹腔镜下肾癌根治术,二、肾母细胞瘤（Wilms瘤）,小儿最常见恶性实体肿瘤（824）。 90在7岁前发病。 综合治疗2年生存率可达6094。 23年无复发可认为临床治愈。,临床表现,婴幼儿以腹部包块就诊,辅助检查,腹部超声、CT,右肾肾母细胞瘤,Wims瘤预后相关因素,肿瘤临床分期 肿瘤组织学类型 良好组织型（Favorable histology，FH） 不良好织型（Unfavorable histology，UH） 年龄：2岁尤其1岁预后好 肿瘤大小：肿瘤越大预后越差,Wilms瘤临床分期,期：肿瘤局限于肾内，能完整切除。 期：肿瘤扩散至肾周，能完整切除。包括肾静脉瘤栓以及曾行穿刺活检者。 期：腹部残留非血源性肿瘤，包括肾门及腹主动脉淋巴转移、腹腔或腹膜播散、切缘肿瘤残留及肿瘤无法切完整切除者 期：血源性远隔器官转移。 期：双侧肿瘤，分侧各自进行分期。,Wilms 瘤的综合治疗,有条件者应尽可能在发现肿瘤23天内手术切除 肿瘤巨大难以切除者可行术前放化疗 除2岁/FH/肿瘤550g的及患者可随访观察 （1次/3月）外，其余患者均需根据肿瘤临床分期及组织学类型选择相应放化疗方案。,双侧Wilms瘤的处理（期）,占Wilms瘤5左右，目前倾向认为各自独立发生，多为FH型 先活检，FH型手术价值较大 A+V方案化疗6周后手术，酌情放疗 一般作较大肿瘤侧肾切除，较小侧作半肾切除或肿瘤摘除 亦有主张行双侧肿瘤摘除，尽量保留健康肾组织 术后按分侧最高临床分期行后继处理。,三、肾盂肿瘤,病理： 尿路上皮为主（分布于肾盂、输尿管、膀胱、尿道） 少数为磷状细胞癌， 多与长期局部慢性刺激有关,临床表现 男性多于女性 间歇性无痛性全程肉眼血尿。 腰痛：钝痛或隐痛，血块阻塞可引起肾绞痛。 肿瘤转移症状。,辅助检查： 泌尿系超声、CT 排泄性尿路造影 尿脱落细胞学检查 膀胱、尿道镜检,排泄性尿路造影显示左肾占位性病变,右肾门处占位病变,手术治疗为主。 根治性切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。 放、化疗以及其它治疗疗效不理想。 开放手术或腹腔镜手术,治疗原则：,泌尿系最常见的肿瘤。 发病年龄多在5070岁。 发病率男：女4：1。 吸烟是最常见致癌因素。 慢性感染与异物长期刺激增加患病风险 肯定的致癌物质有-萘胺、联苯胺、4氨基双联苯 等,分类： 移行上皮细胞癌（约90） 鳞癌、腺癌、肉瘤罕见 分级（WHO 2004）： 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低级别 乳头状尿路上皮癌，高级别 生长方式： 原位癌 Tis、乳头状癌、浸润性癌,病 理,Tis 原位 Ta 乳头状无浸润 T1 限于固有层内 T2 侵润肌层 T3 侵润周围组织 T4 侵犯邻近器官,临床分期（T）,T4a侵犯前列腺/子宫/阴道T4b侵犯盆/腹壁,T3a 镜下所见 T3b 肉眼所见,T2a 侵润浅肌层 T2a 侵润深肌层,膀胱肿瘤浸润程度,肿瘤扩散,深部浸润 淋巴转移：常见 血行转移：晚期主要转移至肝、肺、骨等,临床表现,间歇性无痛性全程肉眼血尿 部分患者有尿频、尿急、尿痛 排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留 肿瘤侵犯、转移症状,诊断：,典型的临床表现 各项辅助检查手段,超声显示膀胱内实体肿瘤,膀胱镜检查见肿瘤生长,右侧输尿管口,CT下膀胱肿瘤表现,排泄性尿路造影显示膀胱内充盈缺损,尿脱落细胞学检查异型细胞,以手术治疗为主 辅以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。 对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗 浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术 晚期膀胱癌采取综合治疗措施。,治 疗 原 则,浅表肿瘤（Tis，Ta，T1）,经尿道膀胱肿瘤电切术十膀胱灌注。 膀胱部分切除术十膀胱灌注。 膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物包括BCG、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素、胞必佳等。,经尿道膀胱 肿瘤电切术（Turbt）,膀胱部分 切除术,浸润性膀胱肿瘤（T2，T3，T4）,膀胱部分切除膀胱灌注 全膀胱切除术尿流改道,发病率日趋减少。 与包皮垢长期淤积刺激密切相关。 包皮环切术治疗包茎及保持局部清洁是预防阴茎癌的有效手段。,病 理,绝大多数为鳞状细胞癌。 基底细胞癌和腺癌少见。 由于阴茎白膜坚韧，肿瘤少有浸润尿道。 主要转移至腹股沟、股部及髂淋巴结。 少有血行转移。,临床表现,多见于4060岁包皮过长或包茎者。 阴茎无痛性硬节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭。 部分病人腹股沟可触及肿大淋巴结。,诊 断：,典型的临床表现 阴茎肿物活检 腹股沟淋巴结的诊断和活检,手 术 治 疗,阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。 阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部。 腹股沟淋巴结清扫术：用于期病人。 术后辅助放疗,少见，占全身恶性肿瘤1。 多发于2040岁。 95为恶性。 隐睾为重要致癌因素,组织学表现多样。 生殖细胞瘤占9095并进一步分为： 精原细胞瘤 非精原细胞瘤 非生殖细胞瘤占510。 继发肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病。,病 理,转 移,多数肿瘤早期可发生淋巴转移。 淋巴转移最先到达肾蒂周围。,睾丸肿大、有沉重或下坠感； 少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现乳房胀痛及女性化乳房。 肿瘤转移症状。,临床表现,诊 断,体征：睾丸增大，可触及质硬实性肿物，与睾丸分界不清，透光试验阴性 瘤标：肿瘤含非精原细胞成分时AFP及-HCG往往增高 B超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶 胸片：了解肺及纵隔是否有转移 CT或MRI：了解胸、腹部转移情况,根据病理性质及临床分期选择治疗方法。 病睾行根治性切除术。 腹膜后淋巴结清扫术适用于绒癌以外的II期肿瘤。 放疗：对精原细胞瘤较敏感，可作为I、II期精原细胞瘤的辅助治疗。 化疗：对精原细胞瘤疗效较好，对非精原细胞瘤有一定疗效，主要用于III期睾丸肿瘤的治疗及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。,治 疗,睾丸肿瘤手术标本,多见于老年男性（60岁）。 发病原因目前尚未完全明确。 与雄性激素密切关联。 高脂饮食为重要的致癌因子。 腺癌最多见（98）。 移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见。,发病特点与病理类型,前列腺癌多起源于外周区,良性前列腺增生多起源于移行区,临床分型,激素依赖型 激素非依赖型 激素难治型,前列腺癌细胞按分化程度分为15级。 1级分化最好，5级（未分化）最差。 Gleason评分主要类型次要类型级数。 分化最佳2分，最差10分，4分预后差 。 24分 分化良好 57分 中等分化 810分 分化不良,Gleason评分,：手术标本偶然发现。 ：局限于前列腺包膜内。 ：肿瘤穿透包膜，侵犯邻近组织。 ：局部淋巴结或远处转移。,临床分期,血行转移：以脊柱、骨盆多见 淋巴转移 局部侵犯,转移途径,大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症（BPH）手术标本中发现。 可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿。 晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折，部分患者以骨痛等转移症状首诊。,临床表现,直肠指诊可触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发，也可以呈团块状。,体 征,临床症状提示。 肛诊发现典型体征。 血清前列腺特异性抗原（PSA）测定。 经直肠超声：低回声病灶。 X线及核素扫描可发现骨转移灶。 CT及MRI对早期诊断价值不大，有利于了解晚期肿瘤周围侵犯情况。 前列腺针刺活检为病理确诊手段。,诊 断,正常PSA10ng/ml时建议穿刺活检。 PSA 410ng/ml者，游离PSA25良性可能大， 10恶性可能大。 直肠指诊 PSA 测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。 PSA 监测是前列腺癌术后随访的重要指标。,