新型农村合作医疗工作考察报告.doc

新型农村合作医疗工作考察报告（二）（赴长沙县考察组）新型农村医疗制度中，民众参与度对制度有效性影响的调查来源： 日期：2005-03-31 作者： 字体【大 中 小】自2005年3月25日对桑植县新型农村合作医疗进行考察后，我们对此项工作有了初步认识和了解，为借鉴省内经济发达地区新型农村合作医疗制度实施的成功经验，搞好我区新型农村合作医疗筹备和启动工作，4月25日彭玉周副区长带领区卫生局及乡镇卫生院工作人员一行13人对长沙县新型农村合作医疗工作进行了实地考察。一、长沙县新型农村合作医疗启动和运行情况长沙县地处长沙市的东北角，辖区内20个乡镇，494个行政村，总人口74万人，其中农业人口67万人，占总人口的90.54%，该县2004年财政收入15亿元，大部分乡镇财政收入100至200万元。2003年6月被列为全省第一批新型农村合作医疗项目试点县后，长沙县委、县政府高度重视，组织人员积极筹备，大力宣传，于2003年8月1日正式启动，第一年参合率为67.8%，第二个运行年度（2004年8月1日至2005年7月31日）参合率达90.09%，合作医疗运行基本规范化，第三个运行年度暂未收缴参合基金。考察结束后，总结长沙县新型农村合作医疗的基本做法、工作措施和运行效果，可以概括为七个“天”“地”。（一）领导决心感天动地自2003年5月抗击“非典”工作结束后，为让农民充分享受改革开放和经济发展的成果，切实解决农民“因病致贫、因病返贫”的问题，长沙县委、县政府领导多次奔波省市，通过争取，该县被确定为全省第一批新型农村合作医疗的试点县。工作启动后，该县领导把实施新型农村合作医疗作为贯彻“三个代表”重要思想、全面建设小康社会的一项重要举措来抓，作为促进全县经济社会全面发展的一件大事、实事来抓，作为一项“民心工程”、“德政工程”来抓。为确保新型农村合作医疗有序运行，2003年5月22日，长沙县委、县政府下发关于认真做好新型农村合作医疗工作的通知（长发200328号），确定了以县统筹管理为主，县乡村共同管理的工作机制。县政府成立了由相关部门组成的新型农村合作医疗管理委员会，主任由县长兼任，委员会下设办公室，挂靠在县卫生局，作为经办机构，具体负责新型农村合作医疗业务管理工作，办公室主任由县卫生局党组书记兼任，县新型农村合作医疗管委会办公室为全民事业单位，并聘用了8名工作人员，工作人员全部参加了合作医疗管理相关培训。县乡两级合作医疗经办机构全部实行网络化管理。乡镇相应成立新型农村合作医疗管理委员会，并设立专门办公室，具体负责参合农民的医疗费用补偿审查兑付、网上申报、信息收集上报、档案管理及日常事务。村（居）委会成立新型农村合作医疗管理小组，落实乡镇医管会交办的任务。同时，县委、县政府把新型农村合作医疗工作列入乡镇、县直单位目标管理和党政干部政绩考核内容，并建立联席会议制度和定期考核督查制度，对工作任务完成好的先进单位和有突出贡献的人员给予表彰奖励，对因工作不力，不能按期运行或未达到要求的，限期改进，并予以通报批评。为解决收缴参合资金难的问题，县长亲自带领政府工作人员进村入户做工作，增强了农民参加新型农村合作医疗的信心和积极性。通过采取一系列措施，第一个运行年度和第二个运行年度参加新型农村合作医疗的农村人数均按期达到了规定的比例，中央、省、市、县财政的配套资金也及时足额拨到新型农村合作医疗基金帐户。（二）宣传声势铺天盖地为增强农民对新型农村合作医疗的信任度，帮助农民群众认识新型农村合作医疗制度对抵御重大疾病风险、促进家庭富裕幸福的重要作用，不断增强自我保健和互助共济意识，提高主动支持和自觉参与的积极性，长沙县政府加强了宣传攻势：一是召开县、乡、村、组动员会，层层动员；二是组织500多名工作人员将彩印宣传单分送到千家万户，达到每户2份；三是发动学生，将宣传资料带回家；四是在县级报刊上增开新型农村合作医疗知识专栏，由乡村工作人员分发到每户；五是县电视台在每天的黄金时段反复播放新型农村合作医疗相关政策；六是在集市、街头及人口集中的地方悬挂醒目横幅标语进行宣传发动。真正做到了每一户、每一个人都了解新型农村合作医疗的方针政策。（三）卫生系统昏天黑地合作医疗运行的好坏，长沙县认为重点还在卫生部门，即“成是卫生部门，败也是卫生部门”。为了搞好新型农村合作医疗工作，县卫生局及相关医疗单位的干部、职工全面投入到紧张的筹备工作之中。一是全面认真搞好基线调查，提供科学的测算依据。县医管办的工作人员深入到县人民医院、县中医院、县妇幼保健院及20个乡镇，进行了为期7天的调查工作。调查任务重、时间紧、要求高，为了搞准样本数据，县合管办扩大了基线调查样本量，工作人员起早摸黑，加班加点，深入到农民家中去了解情况，通过1周努力，掌握了农村居民疾病发生率、发生频度、看病去向等基本情况，为全县农民医疗费用补助起付线、封顶线、补助比例及制定新型农村合作医疗管理办法提供了科学依据。二是严格执行合作医疗管理办法。长沙县第1年出台暂行管理办法中补偿标准是：凡在县内定点医疗机构就诊的基本医疗费用，不分级别，实行分次、分段累加计算，减去起补标准（500元），按比例补偿（5001000元补25%，10013000元补30%，30015000补35%，500110000补45%，1000120000补50%，20001元以上补55%），在县外定点医疗机构就诊每段次补偿比例下降5%，每人全年累计补偿总额不超过10000元。第2年正式出台管理办法，在第1年的基础上，县内定点医疗机构补偿比例提高5%，县外定点医疗机构降低5%。县、乡两级合作医疗管理人员严格按照管理办法确定的补助范围、基金的支付标准、补助的审核程序设立20个兑付点，准确及时办理参与农民住院或门诊费用的补偿手续，使参合农民及时享受合作医疗效益。三是全面提高县、乡医疗机构的服务水平，尽量满足患病农民的需要。合作医疗的启动将卫生系统存在的人员水平低、设备差等问题一一暴露，为解决乡镇卫生院的人员、经费、设施等问题，县财政给每个卫生院下拨6万元的合作医疗启动配套经费，自2005年起对乡镇卫生院的防保专干人均经费1.5万元包干。各乡镇卫生院为提高服务质量，多方筹资改造旧病房，美化医院环境，购置必需医疗设备，开展了以提高人员素质为重点的“三基”训练活动，着重加强卫生院医护人员专业技术培训和知识更新。所有卫生院医药收费标准下降10%。部分乡镇卫生院工作人员挨家挨户进行调查，宣传新型农村合作医疗政策，开展健康体检，建立健康档案，为卫生院获得良好社会效益和经济效益做了大量的工作。同时，县直各医疗单位创造条件努力提高服务质量，吸引参合患者住院，尽量使本县农民患病不出县，不到大医院，以减轻合作医疗基金的负担。（四）乡、村干部战天斗地乡、村两级是新型农村合作医疗政策宣传、收取基金的前沿“阵地”。长沙县新型农村合作医疗实行县级统筹，县、乡、村三级共同管理的运行机制，重点在乡镇。一是乡镇党委书记负总责，主持抓好机构设置及筹备的各项工作，乡、村、组三级分别召开动员大会，宣传合作医疗政策。村合作医疗专干由村主任担任，负责收取每家的参合资金，对每户的情况进行摸底，了解每家每户经济情况，健康状况，对参合对象以户为单位逐人登记，做到有钱就有人、有人就有户、有户就有册、有户就有证。二是采取措施，积极收取基金。建立农村合作医疗制度，收取合作医疗基金，要充分尊重农民群众的意愿，坚持自愿参加，反对强迫命令，严禁搭车收取资金，同时反对全部由政府负责，必须坚持互助共济。长沙县第一年度合作医疗基金人平40元（中央10元、省3元、市3元、县4元、个人20元，个人缴纳20元中12元为门诊费），第二年度合作医疗基金人平31元（中央10元、省4元、市3元、县4元、个人10元，取消门诊费）。在收取参合基金时，农民不理解，积极性不高，乡镇压力大，县领导给乡镇负责人的压力更大。为确保参合资金收缴到位，首先是乡镇干部全部下到村，村干部下到户，采取“三人一包，一日一报，三日一排队”等措施，白天在田头，晚上在农民家中做思想工作；其次是广泛动员社会力量为五保户、特困户代缴基金；对于无各级财政资助的非农业人员全部由个人缴纳，积极引导，提高参加合作医疗的积极性。（五）避免群众咒天骂地长沙县政府把新型农村合作医疗工作当作“民心”工程，强调实事办好，好事办实，建立健全各项制度，保证新型农村合作医疗制度利民惠民。一是为加强对新型农村合作医疗的监管，长沙县成立了新型农村合作医疗监督委员会和仲裁机构，制定了合作医疗就诊、转诊、补助审批、基金管理、监督审计等规章制度。县、乡两级定期向社会公布合作医疗基金收支使用情况，接受审计，接受群众监督，对违纪违规的从严查处。二是县卫生局加强了对各医疗机构的监管，一方面引导他们搞好优质服务，另一方面对于张冠李戴、弄虚作假骗取基金的行为予以严惩，制定了院长引咎辞职、取消定点医院、罚款等制度；对于直接责任人实行一次违规诫免谈话，二次违规取消资格，三次违规开除“出局”的制度，确保基金不流失。三是对新型农村合作医疗进行规范化操作与人性化管理相结合，长沙县新型农村合作医疗暂行管理办法从组织机构、合作医疗的资金筹集与管理、定点医疗机构设置、费用补助比例、稽查措施等方面规范了整个操作程序。并且各项工作都严格按程序操作，各级领导都没有权力批用基金的一分钱；在规范化操作的同时实行人性化管理，及时兑付参合农民住院补助资金；对于大病在合作医疗基金补偿不足的部分向县里汇报由民政部门给予医疗救助（长沙县拟将大病医疗救助经费划给合管办负责管理）；对于低保、五保、特困户等弱势群体，发动企业、乡镇资助参合资金。县合管会及合管办按照公开、公平、公正和“专款专用、专户储存、以收定支、收支平衡”的原则对合作医疗基金进行管理，严禁挤占和挪用。县、乡两级合作医疗工作经费和人员工资由县、乡两级财政负担，不动用合作医疗基金一分钱。四是及时纠正合作医疗在运行过程中存在的问题，并提出新型农村合作医疗“一年试行、二年提升、三年规范”的思路，确保新型农村合作医疗可持续运行。（六）患病农民欢天喜地长沙县确定了新型合作医疗定点兑付点，对于参合对象住院费用做到了及时兑付。采取由乡、镇合管站先行兑付，再由合管站到县合管办统一结算的方式，一万元以上的报销费用必须由县合管办审核。在执行过程中，各农村合作医疗经办机构严格按照“态度热情、及时兑付、手续完善，严禁作假”等原则为参合对象提供优质服务，严禁以任何借口拖延兑付时间，乡镇合管经办机构对农民获得补偿金额定期公开，县合管办履行承诺，未发生降低补偿比例或不予补偿的现象。通过两年的运行，政府部门诚信得到农民认可，农民认为是建国以来，政府为农民做的三件好事（土地改革、生产责任制到户、合作医疗）之一。从2003年8月1日开始启动新型农村合作医疗，到2004年7月31日，大病补助869万元，受益达13116人，第一年节约统筹基金388万，全部转入下一年。第二个运行年度运行8个月（2004年8月1日至2005年3月31日），大病已补助1010万，受益达12540人，估计可节余基金250300万。（七）运行难题荆天棘地长沙县从2003年5月开始积极筹备新型农村合作医疗，2003年8月1日正式启动，运行两年来，总体认为合作医疗是好事，但又是一件难事，实践后才发现还存在一些难题，现正处于攻坚阶段。一是前些年实行的合作基金会未成功，原来推行的合作医疗也未成功，导致政府的诚信度下降，农民对该项工作存在抵触情绪，参与积极性不高，收钱难。二是新型农村合作医疗启动前需要搞好科学调查，调查的过程中，农民不配合，不讲真话，所得的数据失真失实，就会影响到新型农村合作医疗决策，导致全盘工作很被动。三是收取参合资金涉及到千家万户，农民参合率未提升，参合资金收缴难，新型合作医疗就办不成。长沙县收取参合资金正是农民忙“双抢”之际，对于政府搞该项工作不认同，部分农民认为“大病”致贫最终未得到解决，宣传动员一个月后收取参合资金不足30%。为了保证收齐参合资金，县合管会采取措施，与干部层层签订责任状，机关干部全部下去督促收缴工作，到2003年7月31日才基本完成收取参合资金任务。四是合作医疗覆盖的受益面不高，仅达到3%的个人，10%的户，民政部门未能全面落实大病救助政策，即卫生、民政未形成合力。五是合作医疗审核权放在县级，没有下放到乡镇，乡镇领导意见大，认为工作由乡镇做，审批无权力。六是长沙县地理位置特殊，离长沙市中心很近，省、市级等大医院很多，大医院难以全面配合支持合作医疗，基金支出相对要大，面临的基金透支风险也大。二、长沙县实施新型农村合作医疗的基本经验长沙县启动运行合作医疗已近2年，运行正常，也是全省试点较为成功的县之一，成功的经验主要有以下三点：（一）领导重视和组织保障是基础新型农村合作医疗是一项系统工程，又是一项“民心工程”，无论是宣传发动，还是参合基金的收取和管理工作督查，保证正常运转，建立长效机制等环节都需要领导的高度重视和强有力的组织保障。长沙县领导很重视这项工作，做到了“四有”（有机构、有人员、有经费、有制度）。倘若县领导不重视新型农村合作医疗工作，长沙县新型农村合作医疗就办不成功，就是办成以后也是“短命”的。另外，县、乡两级合作医疗工作人员要稳定，为人要正直，素质要高，否则，将会影响合作医疗的正常开展，适当时候可以考虑将合管办与医保中心合署办公，可节约一定的人员工资和工作经费。（二）收取和管理基金是关键基金是新型农村合作医疗的生命线，收取参合基金既要充分调动农民的积极性，又要体现农民自愿的原则。收取的参合基金及时足额兑付到位是实行新型农村合作医疗的重要前提，长沙县通过层层发动，大力宣传，采取组织等措施保障基金的收取。同时，基金的管理也是比较重要的环节，如果基金管理机制不完善，漏洞大，就会影响参合农民的积极性，影响到农民下一年的参合率。长沙县严格管理和封闭运行合作医疗基金，把基金管理权交给了程序，任何领导签字均不生效，防止了因乱开“口子”而导致基金的流失。（三）分析和解决影响因素是难点影响到长沙县新型合作医疗的因素有三点：一是行为主体多元。该项工作必须有卫生、财政、农办、计划、民政、扶贫、编办、人事、公安、教育、广电、监察、审计等部门、乡镇人民政府及县乡各定点医疗机构的参与，长沙县通过加强组织领导，立章建制，与各部门及乡镇政府层层签订了责任状，保证了新型农村合作医疗的顺利开展。但是在运作的过程中存在部门之间职责不明，相互推诿，办事效率低的弊病。二是决定因素复杂。它受到组织领导力度，农民参合热情，基金管理科学程度，财政支持是否到位，医疗机构服务质量等多种因素的影响。长沙县在新型合作医疗启动后，在实际操作过程中及时发现问题并加以总结，并及时纠正与新型合作医疗不适应的因素。三是管理成本较高。长沙县从新型农村合作医疗开始启动，就确立了低行政成本的运作模式（如采取尽量减少机构设置，按农业人口总数比例来定岗定编等措施），但是合作医疗管理成本费仍然很高，全县用于新型农村合作医疗的管理费用为整个合作医疗基金的16.7%。管理费用虽未从基金中提取，但也相应增加了县财政的负担，此问题只有在建立新型合作医疗长效机制后逐步解决。三、武陵源开展新型农村合作医疗的思路（一）科学决策我区要启动新型农村合作医疗，就要结合区情权衡利弊，把不利因素考虑周全。通过分析，我区启动新型农村合作医疗尚要注意以下四个方面的问题：一是基金透支风险较大。武陵源区总人口46526人，其中农业人口24646人，由于人口基数少，统筹基金相对较少，但我区农民患病率、患病频率较高，而且，因为武陵源区的各医疗机构技术力量落后周边其它区县，农民病后就诊的首选医院很大一部分在市级医院，本地的医疗机构不能满足当地人民群众诊疗的需要，病源会大量外流。因此，基金透支的风险较大。二是基金的政府投入部分完全要依靠区财政。新型农村合作医疗现处于试点阶段，中央财政和省级财政只对中西部地区除市区以外的参合农民给予补助。我区未纳入试点县，不能争取到中央、省、市级财政的资金支持，所有政府投入的资金需要区财政解决。启动新型农村合作医疗，据初步测算，区财政每年需投入合作医疗基金100余万元。三是新型合作医疗启动后管理的成本比较高。长沙县管理费与参合基金比为1:6，我区启动后，管理成本将会更高（第一年需50万元，第二年后每年均需30万元）。四是新型农村合作医疗还受多种因素制约和影响，如：领导重视程度，管理机构是否完善，行为主体的多元化等。因此在启动该项工作前，要正确认识和估计困难，认真对待困难。要知难而进，在新型农村合作医疗的实践过程中发现问题，总结经验，建立适合我区新型农村合作医疗运行的长效机制。我区实施新型农村合作医疗虽然是难事，但更是一件有利于农民的好事。一是建立合作医疗制度是区政府“旅游业反哺农业”的一项重大举措，农民能够享受旅游业发展带来的实惠，会进一步增强政府的诚信度和公信力，密切党和群众的血肉联系，对农村经济发展，维护农村社会稳定都有一定的促进作用。二是通过合作医疗费用的补偿，提高农民患病就医的经济承受力，最大限度发挥减轻农民医疗负担，缓解农民“因病致贫、因病返贫”的社会效益。以每年80万元基金用于参合农民计算，5%的患病农户从中受益，那么约400户的农户，每年平均将得到2000元的参合回报，这就基本上发挥了新型农村合作医疗应有的作用，一定程度上解决了农民“看病难、看病贵”的问题。三是改善了农民群众对医疗服务的利用状况，促进农村卫生事业的发展。一方面通过合理的收费提高了医疗机构对闲置医疗资源如乡镇卫生院X光机、B超、心电图的利用率；另一方面患病农民对医疗的需求迫使各医疗机构改善就医环境，添置必需医疗设备，提高医疗水平及服务水平，促进农村卫生事业的发展。再一方面通过医农之间良性互动（医生为当地农民定期体检，建立健康档案，农民通过向医生咨询了解身体的健康状况等），可减少农民发病率和发病的频率，从而提高农民的健康水平。因此启动新型农村合作医疗是好事，是实事，也是难事。我区启动新型农村合作医疗的困难可以通过以下措施解决：一是全区上下坚定信心，达成共识，形成合力，坚决搞好这项事关千家万户的“民心工程”和“德政工程”。二是区委、区政府作出决定，将新型农村合作医疗当作全区一项长期政策来实施，防止因人而废。三是狠抓旅游经济建设不动摇，促进我区经济持续、快速、健康发展，从而为新型农村合作医疗提供持续有力的财政保障。四是每年从合作医疗基金中提取3%的风险准备金，以保障在区财政紧张的时候新型农村合作医疗制度平稳运行。五是在适当的时候将区合管办与区医保中心合并，以解决行为主体多元化、管理成本高的问题。（二）积极筹备实行新型农村合作医疗制度，必须做到实事办好，好事办实，借鉴长沙县的先进经验，主要做好5个方面的工作。1、成立组织。建立健全组织机构是扎实稳妥推进新型农村合作医疗工作的基础。建议成立由区长任主任的新型农村合作医疗管理委员会，确定县合管办机构并搞好定编工作，租房办公，或将办公地点设在卫生局，由医疗、计算机、财会方面专业人员组成负责具体业务正常工作。成立新型合作医疗监督委员会和医疗仲裁委员会，负责对新型合作制度检查、监督和仲裁。配齐乡镇合管站工作人员及村合作医疗专干。落实相关启动经费，人员经费。2、开展基线调查。在前期筹备工作中，必须高度重视基线调查工作。建议制定详细调查方案和基线调查表，抽调工作人员逐乡逐村对农户及各医疗机构进行全面调查，全面摸清农民患病的基本情况，将调查资料上报省合管办测算，为确定我区新型农村合作医疗补助起付线、封顶线及补助比例提供科学依据。3、制定暂行管理办法。省合管办测算结果出来后，结合我区实际，制定我区新型农村合作医疗暂行管理办法。制定办法，内容要全面科学，既要体现规范化，又要与人性化相结合，让这项“民心”工程惠及到每个农民，并要特殊关照五保户、特困户等弱势群体。4、搞好宣传发动。宣传工作要深入开展，为让农民对新型农村合作医疗有一个全面认识，增加参合积极性，我们可以借鉴外县的经验，通过层层召开动员会，采用电视媒体、宣传车、宣传标语等多种方式发动宣传，确保农民知晓率达100%。5、筹集资金。要让我区新型农村合作医疗全面运转，区财政必须加大对新型农村合作医疗的投入，财政补助也必须及时、足额到位。武陵源人口少，为了增加农民参合积极性还要适当提高补偿比例。为体现农民互助共济，区政府又不能全包全揽，农民自己要交一部分资金。在收取参合资金的关键时刻，区政府督查室和区合管办要积极督查和调研，及时发现和解决存在的问题，积极推动新型农村合作医疗顺利启动。当前急需落实三项工作（即成立组织机构、开展基线调查、制定管理办法）。（三）全面启动筹资达到规定的比例，其它各项筹备工作就序后，于2006年1月1日按期启动我区新型农村合作医疗，在启动运行过程中，不断总结经验教训，逐步健全各项管理办法和管理制度，使我区新型农村合作医疗正常有序健康运行，以真正达到解决农民“看病难”、“看病贵”的目的。农村新型合作医疗改革探析_以长沙县为例 作者：潘应军转贴自：湖南行政学院学报点击数：1144更新时间：2007-9-18文章录入：admin 摘要: 从长沙县农村新型合作医疗的运行情况来看, 农村合作医疗政策虽已深入人心, 但还存在着 资金筹集难、受益面窄受益程度小、医疗卫生服务质次价高、基金管理有隐患等等问题。产生这些问题的原因是多方面的, 既有经济社会方面的, 也有思想观念方面的; 既有合作医疗体制内部的, 也有历史环境因素的。因此, 必须从内外双方有针对性地采取措施,才能有效地推进新型农村合作医疗制度持续、有效地实施。关键词:新型农村合作医疗; 改革; 调查; 措施一、长沙县新型农村合作医疗存在的问题及原因分析 (一) 问题 长沙县是湖南省首批实行新型农村合作医疗的五个试点县之一, 自2003年8月开始, 该县合作医疗已平稳运行三年。从其运行情况看, 农村新型合作医疗制度的实施, 受到了农民群众的热烈欢迎和社会各界的广泛认可。参加新型农村合作医疗的人数由2003年的44.69万人增加到2005年的63.87万人, 参与率由67.08%提高到95.96%。截止2006年2月底, 全县共支付统筹基金补偿农民医药费3579万元,补偿51842人次, 其中得到万元封顶补偿的有318 人。同时, 作为新型农村合作医疗制度的有益补充, 目前已成功救助418人次, 救助金额近300万元。一年比一年高的参与率, 说明农村合作医疗政策在长沙县已深入人心。但从我们所了解的情况看, 新型农村合作医疗的试点工作仍存在着一些问题, 需要进一步完善。 1. 合作医疗基金筹集机制不健全。由于尚未找到一种合理有效的缴费办法, 筹资难度大。一方面由于县级政府财力有限, 难以落实财政扶助资金, 甚至有的省级财政扶助资金也难以到位, 这样影响了核算, 严重挫伤了农民参加的积极性。另一方面是农民个人缴费难, 被基层干部认为是“一块难啃的骨头”。因为缴费的主体是分散的千家万户的农民, 陷入了每年宣传发动收钱的筹资循环圈, 操作程序比较繁杂。镇村干部往往为此“跑断了腿, 磨破了嘴”, 任务艰巨, 压力非常大, 有畏难情绪。有的地区甚至出现过政府贷款的违规筹资方式。 2. 合作医疗受益面窄、受益程度小。从受益面来看,全国参加合作医疗的受益比率平均不到30% , 基金沉淀过多。从受益程度来看, 普遍存在着保险系数过于保守、报销额度过小的现象。有的地方起付线太高, 农民即使生了病仍然住不起医院, 而富裕人家即使没参加合作医疗都会住院,形成“穷帮富”现象。 3. 不重视合作医疗经办机构建设。合作医疗经办机构普遍缺乏必要的工作经费, 管理难到位, 办事效率不高。县一级合作医疗办的职级一直没有得到明确, 乡镇一级合作医疗管理办公室一无编制, 二无经费, 难以承担面广量大的结算报账任务。 4. 农村医疗卫生服务质次价高。一些乡镇卫生院的服务条件普遍较差, 服务设施简陋, 技术水平有限, 而定点医院、城市大医院药品和医疗价格偏高, 背离了公益服务性质, 超过农民心理预期和承受能力, 存在商业化、损民化倾向。 5. 监审工作存在较大的难度。很多地区的定点医院都没有实行电脑网络化管理, 人工操作的随意性很大, 加上人缘地缘关系左右县内医务人员, 乡村干部打招呼要求变通办理的也大有人在。 6. 合作医疗基金管理存在隐患。一些试点县在资金支出环节严格做到“封闭运行”, 有一些县的财政配套资金则不能及时到位, 还有的短期挪作他用。部分地区未按要求定期进行审计, 基金收支情况公示不规范, 没能起到监督作用, 这些问题的存在增加了基金的风险。 (二) 原因 1. 经济社会方面的原因: 一方面, 是由一些试点县地方财力不足、长期负债运转的“吃饭”财政所致, 尤其是贫困地区财政负债累累, 基层政府(县, 乡) 在教育支出、职工工资发放等方面都存在严重困难, 在这种情况下, 县(市) 级政府每年再拿出几百万合作医疗配套资金, 确实是勉为其难, 从而使推广农村合作医疗的难度加大。另一方面, “三农”问题的日益突出, 农民收入增长缓慢, 相当多的农民无钱治病, 尤其是抵抗大病、重病的能力相当差, 有的甚至连每人10元的合作医疗费也负担不起。同时, 我国医疗服务费用的增长速度大大快于人均收入的增长速度。由于医疗费用高昂, 很多农民认为农村合作医疗的补偿只能是杯水车薪, 解决不了多大的问题, 干脆就不参加。 2.合作医疗体制的原因: 无论是经济欠发达的中西部地区, 还是经济发达的地区, 合作医疗在体制模式上都存在着一些缺陷, 如: 普遍存在着筹资难、经办机构工作经费难落实、农村基层医疗卫生服务差、合作医疗补偿比例偏低等问题, 还有一些地方治理不良、缺少透明度和监督机制等。 3.思想观念原因: 一部分农民对合作医疗制度持怀疑态度, 加上农民长期以来形成的医疗习惯, 他们不重视自己的身体健康状况(当然由经济条件决定) , 有了病能拖则拖, 实在受不了时就让乡村医生或无证游医开点药或打几针了事, 有的甚至相信封建迷信。另外, 侥幸的心理广泛地存在于农民之中, 看病的花费不属于刚性支出, 由于缺乏潜在的风险意识, 导致农民医疗消费投入意识差, 认为自己身体好, 交了费也难以得到实惠, 因此对于参加合作医疗抱有无所谓的消极态度。4.环境因素: 政府对农村医疗投入不足。有资料显示,我国约占总人口15%的城市人口享用着2 /3的医疗卫生保障服务。另据统计, 我国城市人均卫生事业费用3813 元,而农村人均卫生事业费用只有919元, 农村医疗投入只占总投入的16%左右, 这种资源分配重城不重乡, 重上不重下的不合理状况的存在导致农村卫生服务网络不健全, 县乡医疗机构人员素质低、技术骨干奇缺、医疗设施差, 远远不能满足农民看病的需要。二、完善农村新型合作医疗, 发展农村医疗卫生事业的对策思考1.加大宣传工作力度, 调动农民积极性, 提高合作医疗的覆盖率。基层干部要加大宣传力度, 要向农民宣传制度的好处, 让农民了解合作医疗是“借千家之力, 解一家之难”的好事, 引导农民树立起互助共济的意识和正确的健康消费观念。要采取多种形式, 充分利用电视、报纸等媒体, 广泛持久地面向社会宣传, 凸现合作医疗给农民带来的好处, 扩大农民的认知度, 提高农民的自愿参与程度。 2.建立稳定的资金筹措机制。要建立一套既能降低筹资成本, 又能取得农民认同的资金筹措机制, 不能一味地由集体统一“买单”, 试点过程中, 各地都在积极探索有效的合理的筹资机制, 比如“滚动式缴费”方式, 即在征得参保者同意的前提下, 以户为单位, 在结报医药费的同时, 预先收取下一年度的参保费用, 这种“不用从自己口袋里掏现钱”的方式要比从口袋里掏现钱更容易让农民接受。同时, 我们认为在农民志愿的基础上, 可以将部分粮食直补资金直接转为合作医疗基金的方式, 即在发放直补资金时, 对自愿“参合”的农民进行“手续转换”多退少补, 这样可有效解决困扰合作医疗的农民个人“筹资难”问题。关于政府的配套基金问题, 各级政府要建立专项基金, 明确资金来源和资助水平, 并通过各级人代会列入财政预算, 确保兑现, 形成制度。 3.建立严格的基金安全运行管理监督机制。一要健全管理监督组织, 建立完善资金封闭运行的管理体系。二要建立健全各级经办机构, 加强机构的制度建设。一方面各级政府在组建合作医疗机构时需要解决好人员、编制和必要的经费问题, 并进行专门培训, 使他们能安心工作; 另一方面,经办人员必须具备高度的责任感, 认真审查, 及时兑付, 方便群众, 同时各级政府要建立相应的制度以明确经办人员的职责, 规范对经办人员的管理, 严肃查处违规人员, 维护对农民补偿的公平。 4.合理设计农村合作医疗补偿制度。补偿制度的设计首先要考虑的是受益面大小的问题。只有使最大多数的农民受益, 才能得到农民的拥护。可以考虑将农民自己的缴费用于预防保健和常见多发病, 政府的补贴用于大病。还可以对参保农民低于起报标准的小额医药费用实行几年累计报销,这样也可以让更多的农民充分受益。其次是受益程度大小的问题, 这就要求设计出一套合理科学的补偿比例的方案, 确定补偿比例要充分考虑基金总额、当地农民的医疗消费水平以及参合农民的参合期望等因素, 做到既不损害参合农民权益, 又能有效防范基金风险。同时要合理规定起付线和封顶线, 实行分级分段报销比例, 突出重点段。 5.完善农村卫生服务体系, 提高农村卫生医疗服务质量, 以满足农民医疗消费的需要。首先, 要加快乡镇卫生院管理体制的改革步伐。按照中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定要求, 合理调整现有卫生院布局, 每个乡镇应有一所政府筹办的卫生院并上划县级管理, 做到乡镇卫生院的人员、业务、经费等由县级卫生行政部门按职责管理。其次, 政府要加大投入, 合理配置医疗资源, 体现医疗服务的社会公平性。要改善合作医疗定点医院的基础设施建设, 提高定点医院的服务质量和医疗水平, 解决农民缺医少药问题。再次, 卫生行政部门要加大监管的力度和行风建设, 采取有效措施遏制农村医药费用不合理增长, 为农民提供安全、有效、价廉的医疗卫生服务, 切实加强农村基层医疗卫生队伍建设, 培养农村需要的医护人员。 6.建立和完善农村医疗救助制度以及其他爱心助医行动制度, 以弥补新型农村合作医疗制度的不足。为了弥补农村合作医疗基金的有限性和补偿比例的局限性的缺陷, 建立农村医疗救助制度以及其他形式的爱心助医行动, 在合作医疗补偿的基础上给予二次补偿, 很有必要, 对于贫困家庭来说尤其重要。作者简介: 潘应军, 女, 湖南长沙人, 中共长沙县委党校讲师、办公室主任, 主要研究方向: 经济管理。来源：湖南行政学院学报2007年第4期目的：通过调查长沙县新型农村合作医疗(以下简称新农合)试点工作，了解该县新农合试点现状，分析、评价该县试点工作成效，发现存在的问题，为完善新农合制度提供决策依据。 方法：根据研究目的，从湖南省新农合信息网络数据库(Oracle关系型数据库)中调取有关研究项目的数据转换成EXCEL数据库，然后进行数据整理和数据核查。数据核查包含数据的正确性与完整性核查，采用以下方式进行检查，计算机程序检查将在SAS下进行。 计算机程序检查：检查内容包括：数据库核对、缺失值检查、离群值检查、数据计算核对、重要逻辑关系检查等。 数据管理助理手工检查：根据计算机检查的结果，由数据管理员对部分疑问数据进行手工检查或咨询相关人员。 采用 13.0、SAS9.0统计软件对长沙县20个乡镇的普查资料进行统计分析与评价，然后采用秩和比法对长沙县的新农合试点工作现状进行综合评价。 结果：1、长沙县新农合试点的参合率稳步提高，2003年为66.37，2004年为90.09，2005年为95.96，部分乡镇达到了100；2、长沙县新农合试点的受益面逐步提高，2003年受益面为2.61，2004年受益面为3.30，2005年受益面为6.17；3、长沙县各乡镇的患病就医人数逐年升高，2003年住院人数为11572人，2004年住院人数为18551人，2005年住院人数为36370人；4、长沙县参合农民的平均住院费用逐年升高，2003年例均住院费用为3433.55元，2004年例均住院费用为3565.71元，2005年例均住院费用为3839.69元。5、用秩和比法进行综合评价结果显示，从三年情况来看，榔梨镇、金井镇合作医疗试点实施效果比较好，但是北山镇、白沙乡、江背镇合作医疗试点实施效果较差。 结论：1长沙县新农合的参合率逐年升高；2参合农民的就医人数逐年增加，农民被压抑的医疗需求逐步释放；3长沙县自从实行新农合以来，受益面不断扩大，但与总体参合的58万农民比较，参合农民受益人数太少，但仍然偏低：4长沙县参合农民的例均住院费用逐年升高，应进一步加强医疗费用的控制；5榔梨镇、金井镇合作医疗试点实施效果较好，北山镇、白沙乡、江背镇合作医疗试点实施效果较差，应进一步加强合作医疗试点的管理。 关键字:农村合作医疗,住院费用,就医人数 农村医疗保障制度思考2008-5-27【大 中 小】【打印】内容摘要：现阶段我国正处于新型农村合作医疗制度的试点推广阶段，其效果与我国社会文明建设息息相关。文章首先通过对社会效益、民众意愿和历史因素三个方面的分析，指出了在我国农村实行合作医疗的合理性，以及现行农保制度在制度设计方面的不足，并在数理分析和逻辑推理的基础上提出了改进建议，最后从历史观的视角分析了以实行财政补贴和政府反哺为主的筹资模式的可行性。关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式一、中国农村医疗卫生状况现状分析我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%70%的贫困（Jiang ，2004）。二、新型农村合作医疗制度的合理性分析合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据国办发20033号文件关于建立新型农村合作医疗制度的意见的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民aB，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。四、筹资措施从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120270元，经济欠发达地区100119元，经济贫困地区6099元（王向东，2004）。农