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早产极低体重儿药学监护的体会 作者：杨振宇，曾涛，庞艳玉，姚树人【关键词】 早产 极低体重儿 药学监护极低出生体重儿(very low birth weight infants，VLBWI)是出生时体重低于1 500 g的新生儿，组织、器官功能差，易发生多种并发症，死亡率极高。随着新生儿重症监护技术和治疗药物的发展，早产VLBWI成活率逐年提高。我院临床药师对新生儿科2008年7月12月收治的早产VLBWI 26例进行了药学监护，胎龄28+235+1周，体重1 0251 495 g，均为本院产科分娩。其中母亲合并重度子痫前期12例，胎膜早破6例，前置胎盘1例，双胎妊娠3例。临床药师通过跟随新生儿科医生查房，了解患儿病情以及用药情况，参与病情和治疗进展讨论，明确治疗目标，设计个体化用药方案等方式具体进行监护工作，取得了满意的结果。我们对早产VLBWI药学监护工作的体会如下。1 建立早产VLBWI药历临床药师进行独立的药学查房，并为每个患儿单独建立药历，完整记录住院期间使用的药物和临床体征。药历的主要内容包括：住院号、母亲及患儿的个人信息、妊娠合并疾病、家族史、患儿的临床症状、入院诊断、每日用药情况和各项生理指标、会诊记录、对主要治疗药物的分析评价与建议等。药历能够使临床药师更有规律、有依据地参与临床治疗，加强医、护、药之间的横向联系，便于临床药师直接进行独立的药学查房、参与和制定药物治疗方案;增强团队合作精神，使药学监护与医生的治疗监护、护士的护理监护共同组成了全方位的“病人监护”。2 确定药学监护的目标，促进合理用药早产VLBWI的独立生存能力差，肝药酶系统发育不成熟、肾功能不完善使药物的代谢和排泄都与成人显著不同，而且由于循环血浆蛋白较少，游离药物浓度较高，更易在药物治疗过程中产生不良反应。早产合并VLBWI的治疗关键是保暖、监护、吸氧、补液、防感染、防出血等，临床药师通过建立适当的药学监护目标以评价患儿对药物治疗的反应，及时调整治疗方案，为医生提出用药建议，减少或杜绝不合理用药现象。对于临床出现的不合理用药现象，我们经过查阅文献、资料汇总后，及时通过药讯、讲座、通知等形式反馈给临床医生和护士，逐步减少药物不良反应。我们发现全程的药学监护可增强治疗效果,降低可能的药物不良反应,缩短患儿的住院时间。例如某患儿，女，体重1 230 g。母亲孕29+6周，因重度子痫前期、子宫肌瘤、羊水过少、妊娠合并慢性肾炎经剖宫产分娩，产前未用激素促胎肺成熟。分娩后即送入本院新生儿科，诊断为呼吸窘迫综合征(NRDS)、VLBWI。入院后即刻行气管插管术，给予猪肺磷脂注射液(固尔苏)120 mg气管内滴注，患儿呻吟减轻，SpO2由73%上升至96%，胸片示右下肺轻度炎症，采用头孢噻肟钠静脉滴注抗感染，给予肠外营养、暖箱保温、头罩吸氧、心电监护等措施。当日23:30出现屏气，SpO2下降至78%，予托背刺激并加用氨茶碱6 mg静脉持续滴注后情况好转。其后因反复发生呼吸暂停现象，改箱式吸氧联合氨茶碱2.5 mg静脉滴注，每日3 次。入院第5 d，药师发现患儿治疗期间心率较快，平均170 次/min，同时存在烦躁不安、喂养不耐受等现象。由于氨茶碱的安全范围较小，新生儿茶碱血药浓度>15 mg/L即可出现轻度中毒症状，且在早产VLBWI中更易出现。药师推测可能由于长期用药后患儿体内茶碱浓度较高而出现了轻度中毒症状，因此建议医生减少氨茶碱用量至每次1 mg，每日2 次，溶剂为5% GS 3 mL，滴注时间1 h，同时联合纳洛酮0.1 mg/kg，每日2 次。修改用药方案2 d后，患儿平均心率下降至147 次/min，心率呼吸平稳，食纳佳。入院第7 d出现黄疸加深，予光疗后黄疸消退明显。之后给予口服铁剂、促红细胞生成素、输血等治疗措施纠正早产儿重度贫血。但CRP长期大于8 mg/L，药师建议及早加用丙种球蛋白以提高患儿免疫力。第55 d，患儿一般情况稳定，眼底筛查(-)，健康出院，出院体重2 315 g。坚持母乳喂养，健康随访中。氨茶碱作为兴奋呼吸中枢药物，多年来一直用于治疗新生儿呼吸暂停。但氨茶碱治疗浓度与中毒浓度较为接近，个体差异较大，在实际操作中易发生早产VLBWI中毒的危险。有研究表明，早产儿呼吸暂停可促使内源性阿片样物质释放入血，导致血浆内啡肽升高，对中枢神经、循环、呼吸等系统产生抑制作用，进一步加重低氧血症、酸中毒1。纳洛酮是阿片受体特异性拮抗剂，可降低血浆内啡肽水平，兴奋呼吸中枢，改善通气障碍，降低CO2分压和低氧性呼吸衰竭;增加心排出量，改善冠状动脉血流和心肌缺氧的状况;改善脑血流量，保证脑干等重要部位的血液供应，促进神经细胞功能恢复。因此，氨茶碱与纳洛酮联合应用不仅可以减少氨茶碱的用量，减少患儿药物中毒可能性，还能防止因缺氧而导致的继发性脑损伤。来自母体的IgG类抗体是新生儿抗感染免疫的重要成分，其主要在妊娠后期产前数周经胎盘输入胎儿，资料显示胎龄<32周早产儿的IgG水平常低于4.0 g/L，IgG水平与胎龄存在一种对数线性关系，胎龄越小，IgG水平越低，感染机会越多2。早产VLBWI更处于易受各种病原体侵袭的高危状态中，静脉滴注丙种球蛋白能有效提高免疫球蛋白尤其是IgG水平，具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用3。3 早产VLBWI常见并发症及药学监护要点3.1 NRDSNRDS多发于早产儿，是由缺乏肺表面活性物质所引起的。临床表现为出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭。随着肺表面活性物质(PS)疗法日臻完善，多数患儿能够度过急性期。治疗的同时应对血氧和生命体征监测，使PaO2维持在6.79.8 kPa、SaO2维持在87%95%间，过高可能导致早产儿视网膜病和支气管肺发育不良。应对需提前分娩或有早产迹象而胎儿不成熟者，分娩前23 d给予孕母肌肉注射地塞米松6 mg，2 次/d，或氢化可的松100 mg静脉滴注，2 次/d，共2 d。如患儿在出生后出现呼吸暂停现象，应使用氨茶碱、纳洛酮兴奋呼吸中枢，并注意给药剂量、滴注速度与间隔，观察有无出现烦躁不安、易激惹、心跳呼吸次数加快、四肢震颤、抖动等茶碱中毒体征4。有条件应及时测定茶碱血药浓度。3.2 新生儿肺炎新生儿肺炎可发生于宫内、分娩过程中或出生后。早产VLBWI肺炎临床表现不典型，常表现为全身中毒症状，而气急易被呼吸暂停、青紫易被皮肤薄红掩盖，无咳嗽及口吐白沫，肺部啰音可有可无，合并症多，死亡率高。除保暖、供氧和医护人员严格执行消毒隔离制度外，应给予足量的抗生素治疗，并尽早进行病原学培养和药敏试验以提高用药针对性。鉴于VLBWI药物代谢器官发育不完善，对于重症或耐药菌感染可使用对肝肾功能影响较小的第三代头孢菌素，如头孢噻肟钠，每12 h静脉滴注50 mg/kg。值得注意的是，对所有早产VLBWI使用广谱抗生素预防感染是没有意义的，反而更易导致耐药菌株或院内继发感染的出现，引起消化道和呼吸道的菌群失调5，6。3.3 早产儿黄疸早产儿黄疸是由于胆红素(大部分为未结合胆红素)在体内积聚而引起，在进行药学监护的26例VLBWI中几乎全部出现。光疗使血中未结合胆红素经光的作用转变成水溶性异构体，然后由胆汁及尿液排出，以减低血中胆红素浓度，其方法简便、疗效肯定，现已作为治疗高未结合胆红素血症的首选方法。但有研究结果显示，患儿光疗后血清总钙和游离钙均明显降低，尤以早产儿为甚，部分早产儿会出现低钙体征7。故早产VLBWI接受光疗过程应监测血清钙水平，当血清总钙低于1.8 mmol/L或游离钙低于0.9 mmol/L时，及时静脉补充10%葡萄糖酸钙12 mL/kg。或在光疗的同时常规补钙，以防低钙引起反复呼吸暂停所带来的不良后果。必要时可采用中成药如茵栀黄口服液等促进胆红素代谢。4 结语临床药师参与临床治疗，与医生、护士组成治疗团队，可以从药师的角度结合患者病情考虑，着眼于药物的药动学和药效学特性，从而提高临床治疗的效率和成功率。通过对这26 例早产VLBWI的药学监护工作的详细分析和总结发现，临床药师开展药学监护并不是监督、重复医生、护士的临床工作，而是对其有益的补充和完善。通过直接参与整个治疗过程，患儿生活质量得到明显改善，降低了药物不良反应的发生率;通过开展电话随访和健康咨询，患儿家属的护理水平和用药知识也普遍得到提高。随着所面对的临床病例越来越复杂，临床药师更加需要提高专业素质、加强团队合作，不断实践和积累经验，为临床治疗提供正确、全面的用药建议。【参考文献】 1 王功僚, 黄积德, 黄承伟. 氨茶碱和纳洛酮联合治疗极低出生体重儿呼吸暂停的疗效观察J. 中国妇幼保健, 2008, 23(34): 49254927.2 乔继冰, 周保安, 朱 娟, 等. 静脉注射丙种球蛋白治疗早产儿重症感染50例J. 实用儿科临床杂志, 2006, 21(22): 1553, 1569.3 郑肖玲, 王立华. 丙种球蛋白静脉滴注治疗小儿重症肺炎临床分析J. 中国误诊学杂志, 2008, 8(21): 50775078.4 陈怡禄, 邓 力, 吕 回, 等. 婴儿氨茶碱急性中毒的临床诊断治疗及其药物代谢动力学J. 中国临床药理学杂志, 2002, 1