烟雾病的手术配合体会.doc

烟雾病的手术配合体会【摘要】目的：掌握烟雾病的手术配合方法，总结烟雾病的手术护理配合的经验。方法 ：12例诊断为烟雾病, 治疗方法为外科手术治疗，颞浅动脉一大脑中动脉(STAMCA)吻合术和脑-颞肌贴敷术(EMS)。主要包括熟悉手术步骤，熟练掌握器械的使用方法及用途，严格的无菌操作。结果：本组手术过程顺利，手术成功，无并发症。结论：熟练的手术配合及有效的手术间管理为烟雾病手术提供保障。 【关键词】手术配合；护理；烟雾病 烟雾病主要由双侧颈内动脉虹吸部末端及大脑前、中动脉狭窄或闭塞引起,同时有脑底部出现的异常血管网,如同徐徐上升的烟雾,故称烟雾病1。临床上主要表现为短暂性脑缺血(TIA)、癫痫、脑梗塞和脑出血等。本病诊断成功率大大提高。目前尚无有效的治疗，一般认为内科药物治疗基本无效，比较有效的治疗方法是颞浅动脉一大脑中动脉(STA、MCA)吻合术3和脑-颞肌贴敷术(EMS)。病例的选择即未发现明确病因且DSA或MRA表现符合：颈内动脉末端和(或)ACA和(或)MCA近端狭窄或闭塞；动脉期显示异常的烟雾状血管网；病变为双侧4。现总结本科2009年以来经过数字减影脑血管造影(DSA)确诊的烟雾病12例,采用颞浅动脉一大脑中动脉(STAMCA)吻合术和脑-颞肌贴敷术(EMS)。取得满意效果,现将护理体会介绍如下。 1资料与方法 1.1一般资料:本组患者12例,男6例,女6例。发病年龄1535岁,平均年龄30岁。癫痫发作3例,7肢体活动障碍5例,TIA发作4例。12例患者均行头颅CT、头颅MR+MRA、DSA检查。脑出血3例,脑缺血发作类型中脑梗死5例,TIA发作4例。 1.2手术方法及效果 1.2.1术前准备 1.2.11术前访视。护士于手术前1 d到病房进行术前访视，了解患者基本病情、身体状况和心理状态。告知术前注意事项及可能出现的问题，使其增强对医护人员的信任感，更好地配合手术及护理。以减少患者的恐惧心理。 1.2.12静脉选择。开放两路静脉，其中一路必须选择上肢静脉。 1.2.13器械物品准备。除备神经外科常规器械敷料外，还应准备神经外科显微器械、动脉瘤器械、及显微吻合器械、双极电凝、普通电刀、负压吸引器、动脉瘤夹钳及动脉瘤夹、蚊钳包备用。 1.2.14特殊药品准备。盐酸罂粟碱、肝素、注射用吲哚菁绿。 1.2.15特殊用药的配置。 1.2.15.1抗凝剂：10U/ml肝素生理盐水；配置方法：12500U/ml肝素2 ml加09% NS至5ml,取2ml加入500ml的0.9%Nacl内。 1.2.1.5.2抗血管痉挛药：6mg/ml盐酸罂粟碱；配制方法：30mg/ml罂粟碱一支加入5ml 09% NS后浸泡带线棉片。 1.2.1.5.3注射用吲哚菁绿( ICG)；配制方法：注射用吲哚菁绿是一种荧光造影剂。取25 mg ICG 用附带的10 ml 溶媒溶解并避光保存。ICG应在手术当日从冰箱冷藏室中取出。一定要用溶媒溶解,溶解完全,现配现用。 1.2.1.5.4术中造影配合:血管吻合成功后,配合术者造影。显微镜切换至造影模式,每次造影静脉推注ICG 5 ml ,使用前后均需静脉滴注0. 9 %无菌生理盐水冲洗静脉通道。约78 s 后观察显微镜显示器,可见血管显影,造影剂亮度随时间延长逐渐减弱。若需再次造影则须间隔15 min 。通常造影12 次可明确血管吻合是否通畅。 1.2.16手术相关知识的准备。术前认真了解手术过程，熟练掌握各种精密仪器的使用方法及注意事项，以便术中能够及时传递手术器械，达到主动配合手术，缩短手术时间。 1.2.17手术体位。侧卧位，病变侧朝上，健侧腋下垫一软垫，避免腋动脉及臂丛神经长期受压而引起肢体功能障碍。各骨隆突处贴减压贴。 1.2.2巡回护士配合:巡回护士于手术前1小时打开手术间层流净化空调，将患者接入手术间，常规查对。患者健侧上肢用20G套管针建立静脉通道。协助麻醉医生行动脉穿刺测压、麻醉诱导及气管插管。术前常规导尿。患者取侧卧位，摆好体位后合理固定肢体及躯干，避免患者移位、坠床、电刀灼伤、压疮等发生。充分暴露手术部位，协助医生进行手术区消毒及铺无菌单。密切关注手术过程，随时调整灯光，及时提供手术所需物品，套好显微镜套，确保双极电凝、电刀、吸引器等处于最佳使用状态。密切观察患者病情，确保手术安全顺利进行。 1.2.3洗手护士手术配合:本组手术均在显微镜下操作，涉及器械繁多，手术步骤复杂、精细，要求洗手护士熟悉掌握手术步骤，高度集中注意力，积极主动、默契准确地配合手术。 1.2.3.1提前15min上台整理台上物品。 1.2.3.2协助医生常规消毒铺巾，固定好电刀、双极电凝、负压吸引装置。 1.2.3.3备好常规用物，传递切皮刀沿脑膜中动脉分支走行方向剪开,成条状。小心游离该动脉，准备罂粟碱棉片保护血管。切开颞肌，传递乳突牵开器牵开组织，暴露术野。显微镜下沿脑沟剪开蛛网膜,将剪开条状的硬脑膜翻转贴敷于脑表面,颞肌瓣约3cm,蒂部要宽,使之有足够的血运,将颞肌瓣贴敷于脑表面。颞肌瓣根部骨瓣处咬开避免受压。 1.2.3.4准备好电钻、铣刀、鹰嘴咬骨钳，颅骨钻，牵拉皮瓣，暴露术野，小磨头磨洞，铣刀铣开颅骨2。盐水纱布保护取下的骨瓣。准备显微镜套、皮筋、直钳、剪刀，准备好显微器械，传递尖刀、脑膜剪刀在显微镜下星形划开硬膜，吸除脑脊液，打开硬脑膜后，小针细线悬吊，保护棉片。 1.2.3.5用显微镜，换显微器械，明胶海绵、带线小棉片、检查吻合器械，挑选合适的备用，清点瘤夹。准备好准备好10ml空针，1ml平针头、干棉片，罂粟碱抽于1ml空针，用显微直尖镊撕开蛛网膜查看大脑中动脉分支。 1.2.3.6临时阻断颞浅动脉，抽好肝素水5-10ml冲洗管腔2枚临时阻断夹阻断中动脉分支，递尖刀纵形切开，肝素水冲洗管腔 1.2.3.7用血管缝线将颞浅动脉后支与中动脉分支行端侧吻合，分别取下中动脉分支与颞浅的阻断夹，确认吻合口是否通畅，肝素钠盐水和平针头反复冲洗管腔。 1.2.3.8吻合成功后开放所有临时阻断夹，无漏血。及时收回用过的手术器械、缝针、棉片。创面止血，贴覆止血纱布，冲洗清点无误后缝合硬脑膜。 1.2.3.9螺钉钢板连接固定骨瓣，逐层缝合组织。术毕敷料覆盖伤口。 2结果 本组手术过程顺利，手术时间125230分钟，术中失血量50210mc，术中均未输血，均手术成功，无并发症，无二次手术，术后生命体征平稳。 3讨论 神经外科显微器械均属精密贵重物品，因此使用过程中应轻拿轻放，妥善使用和保养。如双极电凝，使用过程中应经常用生理盐水纱布擦拭干净，以免过久组织干焦粘附于镊尖。手术过程中严格执行无菌操作，限制参观人数，减少人员流动，保持环境安静、整洁，是预防术后感染的重要措施。此外手术几乎整个过程均在显微镜下操作，任何细小的差别(如显微镜的抖动、手术床轻微移动)都可能引起严重的后果，所以限制参观人数可以防止意外发生，保证手术安全进行。此外，患者为侧卧位，肢体离床周金属保护架很近，因此要特别注意用布单隔离好患者皮肤，避免肢体与金属接触，防止电刀灼伤。常用8-0、9-0、10-0血管缝线，尤其10-0的针极细软，用时再夹且保证针尖朝上；使用后与巡回认真核对，有的为双头针，如用的多可与台下一对一交换。术中将用完的缝针别在一块小纱布上，能保证清点手术用物时一目了然。 烟雾病的病理变化是脑血流(CBF)受损，死亡率与脑血流有直接关系。研究显示5，正常脑血管在过度通气末的扩张，从而加重了病变部分的缺血缺氧。受累血管和脑组织对血容量、血压变化非常敏感，清醒时大脑对这些因素可以自动调节，但全麻下人工调节困难，可致缺血、出血和卒中。因此术中应连续监测患者动脉血压，维持充足的血容量以保征CBF最大，并于诱导前给予负荷剂量的乳酸钠林格氏液500MC1000MC. 术前应备好各种抢救措施，术中密切观察病情变化，严密监测各项指标，确保手术安全进行。 参考文献 1段炼，孙伟建，王荚昱国人烟雾病临床特征探讨J.中国临床神经外科杂志，2005，10(4)：269-271 2徐斌,宋冬雷,毛颖. 颞浅动脉-大脑中动脉吻合术结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术治疗烟雾病J. 中国脑血管病杂志,2007, 4(10):445-448 3AliMJ，Bendok BR， Getch CC， et al Surgical management of a ruptured posterior choroidal intra ventricular aneurysm associated with moyamoya disease using frameless stereotaxy. case report and review of the literatureJ. Neurosurgery, 2004, 54 (4)：1019-102