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置管溶栓治疗下肢深静脉血栓24例报告 作者：王晓栋 陈旭明 韩伟 张强 孟路阳 娄尧强 【关键词】 静脉血栓作者自2003年12月至2004年8月对在本院接受置管溶栓治疗的下肢深静脉血栓患者24例，与同期接受单纯抗凝治疗的43例患者随访资料进行比较，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 置管溶栓组(A组)24例中，男10例，女14例；年龄2081岁；单纯抗凝组(B组)43例中男19例，女24例；年龄3782岁；所有患者均因突发单侧下肢肿胀入院，病程6h32d，平均7.2d，入院后均经静脉造影检查明确为髂-股静脉血栓形成。1.2 方法 (1)B组：予低分子肝素（速避林针,4100IU,皮下注射,1次/12h）及华法林（2.5mg/d，调整用量至INR处于2.03.0之间），出院时复查静脉造影。嘱患者使用弹力袜2年。(2)A组：DSA监视下经健侧大隐静脉植入下腔静脉滤器，后改俯卧位，B超（SonoSite TITAN，美国）引导下患侧静脉Seldinger法穿刺植入5F血管鞘，造影显示血栓范围，超滑导丝引导下插入溶栓导管，使侧孔段位于血栓近心段，末端连接微泵，持续推注尿激酶，剂量为30万IU溶于50ml生理盐水中，3h内推毕，2次/d，每24h退管10cm，溶栓时间限定为5d。溶栓结束时复查静脉造影。抗凝治疗同B组，嘱患者使用弹力袜2年。1.3 结果 近期效果评价：将患者结束治疗时的静脉造影图像与治疗开始时比较，根据溶栓结果分为3级：级：血栓完全溶解；级：50%99%血栓溶解；级：50%的血栓溶解。所有患者均在治疗后满2年时进行随访。随访内容包括：(1)临床症状评分；(2)超声多普勒静脉反流检查。临床症状评分采用CEAP分级。出现下肢静脉高压性病变即被认为存在下肢深静脉血栓后遗症（Postthrombotic syndrome, PTS）。超声多普勒检查范围包括：股总静脉、股浅静脉及静脉。反流时间超过0.5s即被认为存在病理性反流。1.4 统计学分析 对2组间的数据进行统计（SPSS13.0, LEAD Technologies），并进行卡方分析，P0.05认为存在统计学差异。2 结果 治疗期间未发现大出血、肺梗塞等并发症。两组共67例均完成随访调查内容。两组溶栓效果、临床分级及深静脉反流比较见表1、2、3。表1 两组溶栓效果比较（略）表2 两组临床分级比较（略）作者单位：310009 杭州市第三人民医院表3 两组深静脉反流比较（略）3 讨论 置管溶栓是一种较新的介入治疗方法，可通过特制的灌注溶栓导管直接将溶栓药物作用于血栓，从而使血栓溶解，理论上可以更好地畅通静脉、保护静脉瓣膜功能。国内外大样本的临床实验结果已初步证实，置管溶栓治疗下肢深静脉血栓是安全、有效的。Mewissen等2报道，置管溶栓治疗后，33%患者血栓完全溶解，83%病例血栓明显溶解。国内蒲庆华等3报道，置管溶栓治疗后患肢总消肿率高达(7822)，总溶栓率则为(6727)。本研究中置管溶栓组血栓完全溶解率33%，41.7%的病例血栓明显溶解，也证明其有效性。但目前几乎所有的研究都集中在置管溶栓的安全性和有效性方面，少见有长期随访的结果报道。 大部分PTS发生在起病后的12年之内4。Prandoni等5曾对355例初次发作的急性DVT患者进行长期随访，其1、2、5、8年的PTS发生率分别为17.3%、23%、28%和29%。因此选择以2年作为随访终点来初步评估置管溶栓的长期结果。 深静脉瓣膜破坏后可出现深静脉反流，而后者又与下肢静脉高压密切相关6，本文单纯抗凝治疗，股总、股浅及静脉反流可分别高达32.6%、58.1%和32.6%，这一结果略高于国外报告的18%56%7，可能与本组患者平均病程较长（7d）有关。而置管溶栓组深静脉反流低于单纯抗凝组，且股浅静脉反流情况明显减少（P=0.009），表明置管溶栓对深静脉瓣膜特别是股浅静脉的瓣膜具有一定的保护作用。 由于PTS诊断的确立主要依赖于临床表现和静脉血栓病史4，因此临床症状的长期观察也很重要。根据最新的CEAP临床分级标准，33.3%的置管溶栓组出现下肢静脉系统高压的表现，明显低于单纯抗凝组（P=.007）。在接受置管溶栓的患者中，无1例出现重度静脉功能不全的表现，而单纯抗凝组中则有7例，明显高于前者（P=.037）。从结果来看，置管溶栓组PTS发生率较低，病情也相对较轻。本资料结果显示，置管溶栓是一种治疗急性下肢深静脉血栓有效方法，可减少PTS的发生率，其作用机制可能与保护了深静脉瓣膜功能有关，但其长期效果仍需进一步的大样本研究以证实。【参考文献】 1 Eklof B, Rutherford RB, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement.J Vasc Surg， 2004，40(6):12481252.2 Mewissen MW, Gary R. Seabrook, et al. Catheter-Directed Thrombolysis for the Treatment of Symptomatic Lower Extremity Deep Vein Thrombosis. Techniques in Vascular and Interventional Radiology 1998:4: 192198.3 蒲庆华,赵渝,任为,等. 经静脉插管定向溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的临床研究.中华普通外科杂志,2006,21:8789.4 Susan R. Kahn, Jeffrey S. Ginsberg, et al. The post-thrombotic syndrome: current knowledge, controversies, and directions for future research. Blood Reviews，2002，16:155165.5 Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med，1996，125(1):17.6 Gudmundur D, Bo E, et al. Deep axial reflux, an important contributor to skin changes or ulcer in chronic venous disease. J Vasc Surg， 2003，38(6