羊水栓塞的治疗体会.doc

羊水栓塞的治疗体会 摘要：羊水栓塞指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)，这是产科一种少见而病势凶险的并发症，死亡率高达85%，是产妇死亡主要原因之一。近年来，由于医学科学的发展，对本病认识及诊疗技术均有提高，也有不少抢救成功的病历。尽管如此，在产科中一旦发生羊水栓塞，常常是母儿均死亡。 关键词：羊水栓塞治疗 羊水栓塞指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)，这是产科一种少见而病势凶险的并发症，死亡率高达85%，是产妇死亡主要原因之一。近年来，由于医学科学的发展，对本病认识及诊疗技术均有提高，也有不少抢救成功的病历。尽管如此，在产科中一旦发生羊水栓塞，常常是母儿均死亡。 一、病因 羊水及其内容，多为胎儿的角化上皮细胞、胎脂、胎便和粘液等有形物质，这些有形物质进入孕妇血循环后引起栓塞。羊水中含有凝血因子、透明质酸酶、蛋白质、组胺等促凝物质，进入母血后形成弥散性血管内凝血及过敏性休克。此外，除了羊水中有形物质引起栓塞外与胎便的化学成分，即血凝固亢进性蛋白质分解酵素有关。 1胎膜早破人工破膜后临床所见羊水栓塞大多数发生在胎膜破裂之后，由于宫缩的挤压，羊水进入子宫脱膜或子宫颈的边缘小血管内而发病。 2宫缩过强或强直性子宫收缩包括催产素点滴，子宫腔内压力过高。 3子宫体或子宫颈有病理性开放的血窦多胎经产宫颈及宫体弹力纤维损伤及发育不良者，分娩时引起裂伤。 4过期妊娠巨大胎儿较易发生难产、滞产、产程长，胎儿易发生宫内窒息，羊水常浑浊，刺激性较强易发生羊水栓塞。 二、治疗 羊水栓塞患者约40%死于难以控制的凝血功能障碍及右心衰竭。治疗是否成功，取决于诊断是否及时，抢救措施是否得当；结束分娩是否迅速，以及进入母体血内羊水的量与质。治疗原则：抗休克，解除肺动脉高压，控制心衰，纠正凝血障碍，防止肾功能衰竭等。 1纠正呼吸困难急性羊水栓塞发生后，首先受到威胁的是呼吸循环系统，继而重要器官和全身组织严重缺氧，必须即刻给氧，防止发生肺水肿，从而减轻心脏负担。如症状严重，在有条件情况下应采用气管插管正压给氧，以便氧的有效供应。 2解除肺动脉高压肺动脉高压不解除，缺氧无法纠正，心衰，休克亦难回避。所以，在供氧的同时，应及时纠正肺动脉高压。常用的药物有以下： (1)罂粟碱3090mg，静脉缓注，然后按需要重复静脉或肌内注射，极量为每日300mg。此药直接作用平滑肌，解除张力，当肺毛细血管痉挛时作用更明显，而且对冠状动脉，肺脑血管均有扩张作用。与阿托品同时应用，则可阻断迷走神经兴奋所致的心脏抑制，是治疗本症的首选药。 (2)酚妥拉明510mg加葡萄糖静脉滴注，能解除血管痉挛，改善微循环灌注量并能加强心肌收缩力，用于降低肺动脉压力的首选措施之一。 (3)氢化考的松因为本症有严重的过敏反应，所以及时给以大剂量氢化考的松是极为重要的，常用5001000mg静脉滴注。也可用地塞米松40mg静脉推注。 (4)硫酸阿托品12mg肌内注射或静脉滴注。它是一种抗胆碱药物，可抑制支气管平滑肌痉挛和腺体分泌，阻断迷走神经兴奋，大剂量可解除小血管痉挛和改善微循环，兴奋呼吸中枢，在副交感神经兴奋时，效果尤其显著。 (5)氨茶碱500mg静脉注射，松驰支气管平滑肌，对抗组胺引起的气管痉挛效果尤佳，对心肌有兴奋作用，增加排出量，可兴奋血管中枢，并使血管舒张。 3保护心肌和防止心力衰竭除用冠状血管扩张药以外，应及早使用毒毛旋花子苷K0.25mg静脉注射，或西地兰0.4mg静脉注射，以增强心肌收缩力。若有心衰，则应按具体病情增加药量。另外，还可应用辅酶A，三磷酸腺苷和细胞色素C等心肌保护药。 以上几种药物，应在发病之后同时应用，对抢救和挽救生命有一定作用。 4防止凝血障碍羊水栓塞患者并发DIC，除了抗休克，输血增加血容量外(尽量输新鲜血增加血小板及抗凝物质)，根据化验指标适当应用肝素可收到良好效果。 (1)肝素的用法首次50mg加生理盐水100ml静脉滴注30分钟，以后在用50ml加5%葡萄糖液500ml静脉缓滴，并以试管法测定凝血时间进行监护，定期复查凝血酶原时间和纤维蛋白原水平。经肝素治疗后，其凝血酶原时间通常可在24小时内有所改善，纤维蛋白原可在72小时后有明显升高，而血小板数多需67天才显著升高或恢复正常。 (2)纤溶抑制药物的应用在DIC早期用肝素抗凝治疗后，晚期过渡到纤溶亢进时出血不止，可用6-氨基已酸，凝血环酸等。 (3)血制品的补充羊水栓塞患者并发DIC常因失血而加重休克，应及时补充有效血容量。输新鲜血，输纤维蛋白34g，补充血小板对控制出血有效。 5抗休克治疗羊水栓塞患者多数因产后大出血引起的休克，除了输血以外，要及时用药物抗休克治疗。常用药物有以下几种。 (1)多巴胺在体内是合成肾上腺素的前身，-受体兴奋作用，能增强心肌收缩力，增加心脏血的排出使血压上升，并有扩张血管作用增加心血流量。临床上用于治疗各种低血压及休克，特别对肾功能衰竭，心排出量降低而血容量补充不足患者，常用于右旋糖酐或葡萄糖液250ml中加20mg多巴胺静脉滴注。 (2)碱性药物常用5%碳酸氢钠250500ml静脉点滴。呼吸循环障碍所造成酸中毒，应及早使用碱性药物，有助于及时纠正休克和代谢紊乱。中心静脉压的测定是抢救过程中必须的措施之一，可及时了解血溶量，在休克状态下中心静脉压升高，提示肺动脉高压存在，应采用多巴胺及酚妥拉明，并用以纠正肺动脉高压而使血压回升。 6肾功能衰竭的预防休克和DIC均能使肾脏受到损害，患者度过肺动脉高压及右心衰竭、凝血障碍之后，常会出现肾功能衰竭，应在血容量补足及血压回升之后，如出现尿少，可加用甘露醇静脉滴注。也可用速尿(40mg)，如尿量不增加，则表示肾功能不全或衰竭，应该按肾功能衰竭处理。要注意液体出入量的平衡和电解质的紊乱，纠正酸中毒。 7及时正确使用抗生素预防感染本病患者往往存在感染因素，尤其是肺部感染和宫腔感染，因患者体质迅速下降，抵抗力降低，需选择大剂量抗生素予以控制。但因结合肾功能情况具体考虑用药。 8产科问题的处理羊水栓塞在胎儿娩出前发生时，应及时按以上原则处理，待病情好转，再根据产程进展程度决定胎儿娩出方式，如宫口已开全，可行阴道产钳助产。如宫口未开全或未近开全，可立即行剖宫产术，产后如发生大量阴道出血，短时不能控制出血时，需在输血的情况下，给予子宫次全切除术，这不仅能控制出血，并可阻断羊水物质进入血液循环中，因此手术是行之有效的主要措施。关于宫缩剂的应用，有人认为：宫缩剂对此患者效果不佳，相反因宫缩剂使用而加重子宫肌壁同的羊水和有型物资进入母体血循环，所以，应结合患者具体情况决定应用与否，不可反复多次加大宫缩剂的应用，拖