胃十二指肠溃疡急性穿孔92例诊治体会.doc

胃十二指肠溃疡急性穿孔92例诊治体会【关键词】 胃十二指肠；溃疡；急性穿孔摘要 总结我院1993年至2004年92例胃十二指肠溃疡穿孔的诊治情况。腹痛、腹膜炎体征、腹部X检查和腹部穿刺是诊断的主要依据。治疗方法分为非手术治疗、穿孔单纯缝合术和胃大部切除术。对各种治疗方法的选择进行了讨论。关键词 胃十二指肠；溃疡；急性穿孔胃十二指肠溃疡穿孔是常见外科急腹症之一。本文报告我院1993年至2004年收治92例的诊治情况，并讨论如下。1临床资料1.1一般资料男性81例，女性11例。年龄17岁82岁，平均385岁。有溃疡病史者72例(783)，无病史者20例(217)。穿孔时间1 h5 d，小于12 h 76例，超过12 h 16例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔54例，十二指肠溃疡穿孔38例；腹痛剧烈者89例(967)，腹部压痛88例(95.7)，反跳痛83例(90.2)，腹部X线检查90例，气腹征阳性70例(76.1)。腹腔穿刺69例，阳性58例(84.1)。腹部B超检查8例。1.2治疗方法与结果保守治疗19例，手术治疗73例，其中穿孔单纯缝合术60例，一期胃大部切除术13例。经治疗好转或痊愈90例，死亡1例。误诊1例，误诊为右侧肺炎。术后膈下感染2例，盆腔包裹积液1例，肺部感染1例，术后上消化道出血1例。2讨论2.1胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断对有溃疡病史而突发腹痛、腹部压痛、反跳痛及膜肌板样强直者，结合腹部X线检查和腹腔穿刺，其诊断不难，但若病史和临床表现不典型，其诊断就不容易。根据本组资料，我们体会在诊断时应注意：不要过分强调溃疡病史，应以腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌板样强直等体征为依据。本组无溃疡病史者占217，有腹痛者占967，有腹部压痛、反跳痛者分别占95.7、90.2。由此可见，有无腹痛或腹膜刺激征在诊断中是主要的，而溃疡病史并不十分重要。溃疡病穿孔时，站立位腹部X线检查70%80%的患者膈下可见游离气体1，本组为76.1。腹腔穿刺液有一定的特异性，阳性结果是诊断的重要依据。本组腹腔穿刺阳性率为84.1。因此，腹部X线检查和腹腔穿刺在诊断中有重要意义，两者联合应用，可提高诊断水平。溃疡病穿孔的术前误诊常为急性胆囊炎和急性阑尾炎，腹部B超对它们有很高的诊断价值2。我们在8例诊断困难时行B超检查，均排除之。本组未误诊这两种疾病，我们认为与B超检查有关。术中如发现胃溃疡较大，质地较硬，应在可疑处取组织作病理检查，以除外溃疡恶变。2胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科处理原则2.1手术治疗与非手术治疗的选择目前，对溃疡穿孔采用与非手术治疗仍有争议，但多数学者原则上赞成手术治疗。非手术治疗的缺点为：术前不易判定穿孔的大小和部位。本组穿孔直径在05 cm1.0 cm有20例，大于10 cm有6例，它们很难自行闭合；胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差，一般主张对前者行较积极的手术治疗。非手术治疗难以达到清洁腹腔的作用。溃疡穿孔所致的腹腔大量积液，腹腔严重感染是导致休克和死亡的主要原因，故彻底清洁腹腔，积极处理原发病灶是治疗的关键，而非手术治疗仅靠抗生素控制感染是达不到上述目的的。胃穿孔时有发生，非手术治疗可能延误治疗时机；而且非手术治疗还有一定的误诊率。非手术治疗效果不佳时仍需手术治疗，延误一段时间后手术就不如早期手术为好。基于上述原因，我们不主张将非手术治疗作为常规或首选的治疗方法，它的适应症必须从严掌握。其适应症为：患者年轻，溃疡病史不详，诊断不肯定，临床表现较轻。本组符合此条件治疗8例。穿孔较小或空腹腔穿刺孔，临床症状不严重。本组符合此条件治疗11例。能排除胃穿孔。本组非手术治疗19例，除1例因发病时有右侧肺炎而误诊外，其余均诊断正确，未出现并发症。本组治疗效果好，我们认为与严格掌握适应症有关。2.2手术治疗术式的选择溃疡穿孔的手术治疗包括穿孔单纯缝合术和彻底性手术，但采用何种术式治疗仍有争议。溃疡病穿孔是危及生命的急腹症，手术的目的是抢救生命，从这一观点看，穿孔单纯缝合术是最简单有效的方法。本组穿孔单纯缝合术60例，63例术后无并发症的而痊愈，4例出现膈下感染，2例盆腔包裹积液，经抗感染治疗均获愈。1例死亡，为高龄重症患者，伴心、肾功能不全，术后死于肾功能衰竭和肺部感染，其死亡与手术无关。由此可见，穿孔单纯缝合术并发症少，无严重并发症，对于抢救患者的生命来说，是安全而有效的方法。但穿孔单纯缝合术对溃疡未行治疗，术后溃疡复发为其最大缺点。但近年来随着对溃疡病发病机制不断深入的研究，发现很多患者发病与幽门螺旋杆菌有关。因此，溃疡病治疗随之发生改变，再有治疗溃疡病的新药不断出现，因而使溃疡病的治愈率明显提高。鉴于以上原因，我们主张溃疡穿孔患者应以穿孔单纯缝合术为主，术后再进行正规的药物治疗。因为许多患者术后经正规的药物治疗溃疡愈合，从而避免了彻底性手术及术后并发症，同时又不影响患者的生存质量和劳动能力。但患者如病史长，年龄较大，或合并幽门梗阻、出血，疑有恶变等，如果病情允许，则应尽可能采取彻底性手术。因为，它在一次手术中能同时解决穿孔和溃疡两者的治疗问题。彻底性手术包括胃大部切除术、迷走神经切断加胃引流术、高选米切加穿孔修补术等3。国内以胃大部切除术为主，其适应症为：患者一般情况较好，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，穿孔时间小于12 h。患者年龄较大，溃疡病史长或疑有恶变。本组按此条件治疗13例。伴幽门梗阻或出血史。本组伴幽门梗阻治疗2例，为毕式。总之，手术治疗术式的选择需根据患者当时的具体情况而定，并结合本地的医疗条件和术者的经验，同时加强围手术期的综合治疗，只有这样，才可提高