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贲门癌298例治疗体会 作者：郭书伟 连长红 武丽霞 摘 要 目的：总结贲门癌298例治疗体会。方法：自2000年2002年采用不同径路和不同的消化道重建方式手术治疗贲门癌298例。结果：本组病人均顺利手术切除，1年、3年生存率分别为80.2、49.3。结论：手术干预是目前治疗贲门癌的主要手段，根据具体情况选用不同的手术方式以及熟练使用吻合器是手术成功的关键。关键词 贲门癌；吻合器；吻合口瘘 贲门癌是常见的消化道肿瘤，我科自2000年2002年手术治疗贲门癌298例，疗效较满意，现总结报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组男性163例,女性135例，年龄30岁81岁，平均年龄55.8岁。所有患者术前都经胃镜检查取病检和上消化道造影检查，定位定性准确。大多数病人有吞咽不利或上腹部不适症状。病理类型：中高分化腺癌143例，管状腺癌59例，低分化腺癌46例，黏液腺癌22例，印戒细胞癌16例，乳头状腺癌12例。胃切缘和食管残端均无癌残留。1.2 手术方式 本组手术均在气管插管、静脉复合麻醉和气管吸入麻醉下进行,经左胸后外侧切口第7或8肋间或胸腹联合或经腹切口进行。术中根据具体情况行近端胃大部切除249例，全胃切除35例，全胃胰体尾和脾整块切除8例，全胃横结肠部分切除2例，全胃肝左外叶切除4例。其中还有20例侵犯膈肌行部分膈肌切除。消化道重建方式均采用吻合器进行。近端胃切除采用食管胃吻合，全胃切除采用食管空肠端侧吻合加空肠间Braun吻合或Roux-y吻合。2 结果2.1 手术并发症术后发生各种并发症21例。其中吻合口瘘10例，吻合口狭窄2例，切口感染3例，脓胸1例，膈下感染1例，急性呼吸衰竭2例，心梗1例，胰瘘1例。 2.2 治疗效果所有病人术后均常规结合病理分析结果进行4次6次化疗，方案采用5-FU+铂类+CF。随访率94.2（281/298），一年生存率80.2（239/298），三年生存率49.3(147/298)。 3 讨论 贲门癌是指发生于胃贲门部或胃体部向贲门部侵犯的恶性肿瘤，由于梗阻症状出现较晚，故临床发现晚，大多数患者发现时已到中晚期，多已发生淋巴结转移，甚至侵犯周围器官，因而必要时需行全胃切除或联合脏器切除，现就有关问题进行探讨。3.1 适应证局灶性无远处器官转移的贲门癌，术前检查无明显异常者可考虑手术切除，对于贲门癌直接侵犯肝脏、横结肠、胰腺、脾脏等脏器时，只要病人全身情况和局部解剖条件允许，无腹膜种植转移和广泛淋巴结转移，可以考虑行联合脏器切除，侵犯膈肌者可以行膈肌部分切除。3.2 手术径路 手术切口关系到术野的显露、手术的安全性、彻底性，贲门癌常见的手术径路有经腹、胸腹联合切口和左胸后外侧切口三种，三种切口各有利弊，具体采用哪种切口需结合实际情况而定。左胸后外侧切口易于显露食管，对于侵犯食管的贲门癌可以切除的更加彻底，同时易于处理和主动脉有关的紧急情况，可以经膈肌切口完成胃的游离和腹腔及胃左淋巴结的清扫。其不足之处是腹腔的显露对于侵犯胰腺、脾脏、肝脏等的肿瘤远远不够，手术操作和清扫13组淋巴结较困难。胸腹联合切口兼有其它两种切口的优点，特别是对于晚期贲门癌侵犯周围脏器者，可以顺利完成多脏器联合切除或扩大根治手术，利于切除和吻合。另外对于有过腹腔手术史，粘连严重者，本切口也是首选。其不足之处是手术创伤大，费时长，术后并发症多，恢复慢，而且胸廓稳定性差，对呼吸影响较大，肺炎、呼衰的发生率较高。因为贲门的淋巴回流方向是贲门左、贲门右淋巴结胃小弯淋巴结胃左动脉旁淋巴结腹腔动脉旁淋巴结，这使得经腹切除贲门癌成为可能。经上腹部正中切口具有创伤小，对心肺功能影响小，由于显露腹腔脏器直接明了，因此手术副损伤少，利于完成腹腔淋巴结的清扫，全胃切除和联合脏器的切除。尤其是对于沿胃小弯蔓延的进展期贲门癌的淋巴结清扫有独特的优越性。其不足之处是食管胃吻合困难。由于腹段食管约1cm3cm，即使切断迷走神经后可以游离到7cm，但多数贲门癌侵犯食管下段3cm，这就很难保证切除距瘤缘5cm的范围，因而本径路食管残留癌的发生率较前两者高。3.3 切除范围贲门癌的切除可以有全胃切除或近端胃大部切除，目前尚有分歧，我们的经验是：术中探查，距贲门部肿瘤约5cm以上且胃大部未受累，在切断食管和胃体后，残胃和食管吻合无张力，就行近胃大部切除，若吻合有张力，则行全胃切除术。3.4 消化道重建贲门癌切除术后的重建方式有70余种，其总的原则是新建消化道要符合以下几点要求：维持食流的正常生理通道，保持消化道的连续性。具有一定的储存食物功能，特别是全胃切除术后的病人，以避免倾倒综合征的发生和保持胃肠道的神经内分泌的稳定状态。防止返流性食管炎的发生，减少术后症状。手术力求简便快捷，容易推广。我科全胃切除常用的方式是Roux-y和袢式吻合（加Braun吻合）。由于后者操作简便，但有消化液返流之嫌，我们在吻合完毕之后在近端空肠（输入袢）距食管空肠吻合口3cm5cm处用7号丝线结扎一道，松紧要适宜，保证防止返流即可。从而达到类似Roux-y吻合的效果，而且空肠血运较前者受影响小，利于吻合口愈合，效果切实可靠。3.5 并发症防治吻合口瘘是贲门癌切除后重建吻合术的最常见且严重的并发症，其预防可以从手术操作和围手术期处理做起。手术要求操作轻柔准确，游离胃和空肠时要力求保护血管弓的完整性和连续性，熟练掌握吻合器的使用，保证吻合口无张力，同时要注意食管下段不能游离的太长，以免血供受影响，吻合后是否加固包埋尚有分歧，多数学者认为吻合口狭窄和包埋有关，我们采用吻合后稀疏包埋6针，医用ZT胶或生物蛋白胶涂摸1W，可以起到双重作用。术前积极纠正贫血和负氮平衡；术中尽量避免污染，彻底冲洗；术后保持胃肠减压和胸腔闭式引流通畅，尽早经营养管鼻饲，常规放置腹腔引流管，合理使用抗生素对防治吻合口瘘，胸腹腔感染，胰瘘有很好的作用。急性呼吸衰竭多与术前肺功能欠佳、手术创伤、胸腔粘连、术中术后缺氧、手术时间长、术后肺部感染以及低血容量休克有关。呼吸衰竭症状易被胸壁切口症状掩盖，应高度重视，必要时辅以呼吸机治疗；术后心肺并发症的防治要做到术前充分准备，术中充分供氧，缩短手术时间，术后监测生命体征，一旦发生心梗及时抢救治疗。参考文献严福来，毛伟敏近侧胃癌有关根治术范围的探讨J中国肿瘤临床，1992,19(2):100顾恺时胸心外科手术学M第版北京：人民卫生出版社，1996,453481.Ikeda Y, Niimi M, Kan S,et