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超声引导下经皮肺自动穿刺活检31例体会 作者：董婷，张聪建，孙倩，熊彦【关键词】 超声引导；穿刺；活检关键词 超声引导；穿刺；活检超声引导下经皮肺穿刺自动活检是近年来新开展的重要诊断技术。我院自2004年7月至2005年12月，对胸片或CT发现的肺内性质不明肿块而经临床检查不能确诊的患者，经超声检查发现并能确定部位者，进行经超声引导下肺穿刺活检，穿刺准确率高，取得满意结果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组31例患者，其中住院患者24例，门诊患者7例，男性25例，女性6例，年龄29岁77岁，平均年龄58.5岁，30岁以下1例，31岁50岁5例，51岁70岁18例，70岁以上7例。伴有胸痛、咳嗽、痰中带血等症状的25例，无症状仅查体发现的6例。所有患者均经胸片或CT检查证实肺内有肿块，胸腔积液细胞学、痰细胞学及细菌学或纤维支气管镜等临床检查未能及时明确诊断。位于左肺13例，右肺18例，属于上叶8例，中叶4例，下叶19例。1.2影像学资料31例超声探查均能清楚显示病灶，所有结节均靠近胸壁，其前方无大血管及骨骼遮挡，病灶以低回声为主，形态多不规则，肿块最大直径为3.9 cm11.7 cm，彩色血流显示部分肿块内有点状、条状血流信号(见图1)，脉冲多普勒可探及动静脉血流频谱，以动脉为主，峰值流速24.6 cm/s77.1 cm/s。1.3仪器SIEMENS Sonoline Antares型彩超诊断仪，采用CX52及PH41变频探头；ATLHDI 3000型及PHILIPS EnVisor型彩超诊断仪，探头频率3.5 MHz。美国产BARD第三代活检枪，枪用Trucut针16 G、18 G，针长16 cm，标本凹槽深0.5 mm，活检枪自动弹出距离为22 mm，进针速度为17 m/s。1.4术前准备常规检查血常规及凝血机制，有出血倾向、心肺功能不全、剧烈咳嗽不能控制及病情严重不能配合者列为禁忌。 1.5方法穿刺时患者无须特殊准备，根据病变部位采取合适体位，病变靠侧胸壁者选健侧卧位，靠前或居中者选仰卧位，靠后者选俯位，确定穿刺部位，待超声显示清晰完整的病灶图像后，观察病灶的大小、形态、周围及内部血管情况，选定最佳穿刺点及穿刺角度，使穿刺针与探头角度在1560间，测量进针深度。常规消毒铺巾，以2%利多卡因局部麻醉至胸膜，并同时探好穿刺路径。探头用环氧乙烷消毒的避孕套套好，在显示屏实时监视下进针，当针至病灶边缘时，嘱患者屏气，立即进针约1 cm后触发扳机，枪响迅速退针，以无菌纱布覆盖穿刺点并加压。根据取出标本的满意程度，每例患者取材1次3次，取出标本长度以1.8 cm为多，少数0.5 cm，用10%甲醛固定，0.5 h内送我院病理科作组织学检查。术后监测患者的生命体征，给予抗生素预防感染及止血药预防出血，并观察穿刺点有无出血、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难。2结果本组31例患者均一次性穿刺成功，取材成功率100%，病理组织学确诊29例，病理确诊阳性率为93.5%，其中鳞癌6例占20.7%，腺癌8例占27.6%，恶性淋巴瘤1例占3.4%，肾上腺恶性嗜铬细胞瘤转移1例占3.4%，小细胞癌2例占6.9%，恶性肿瘤不能确定类型3例占10.3%，炎症6例占20.7%，炎性假瘤1例占3.47%，结核1例占3.4%。影像学表现与肿块良、恶性无确切关系。3讨论引起肺部肿块病变的原因有很多，如何提高肺部肿块的诊断率，使患者及时得到适当的治疗已成为临床医师日常工作的重要内容之一。胸腔积液细胞学、痰细胞学及细菌学检查虽然是一种简单易行的方法，但准确性差，阳性率太低。纤维支气管镜做为一种成熟的方法已广泛应用于临床，对肺部恶性病变检出率可达92%96%1，但也受病灶发生部位、支气管腔狭窄等因素的制约，并且肿块单纯的良、恶性鉴别已不能满足临床医师的要求，现代疾病的治疗，尤其是肿瘤的治疗，要以病理学诊断为依据，根据病理类型的不同，在治疗药物、方法的选择上有很大的区别。随着介入影像学的发展，经皮穿刺肺活检作为一种微创的诊断方法已成为明确肺内肿块具体病理类型的重要手段。由于超声波遇气体呈全反射的特性，使超声检查肺部病变有一定的局限性。当超声能清晰显示肺内占位性病变的部位及形态时，在超声引导下行肺穿刺活检便成为可能。超声引导下肺穿刺活检有利于动态观察肿块的部位、大小、内部结构特点及与心脏大血管的关系，可实时监控穿刺针在病灶内的位置，准确掌握进针的方向及深度，显示针尖运行的全过程(见图2)，并且可避开血管及坏死区域，近乎于在直视下操作，安全可靠，极大的缩短了操作的时间，取材成功率高，而且用于穿刺的自动活检枪切割速度快，取材小，对组织相对损伤小，降低了并发症的发生。与CT引导下肺穿刺活检术比较，超声引导下肺穿刺活检具有明显的优越性，它最大的优势在于可实时观察整个穿刺过程，受体位及呼吸影响小，而CT不能实时监测穿刺过程，进针有一定的盲目性，操作难度较大、费时，价格昂贵，并发症较多，而且患者及操作者均要接触大量的放射线。图1超声探查下彩色血流显示部分肿块内有点状、条状血流信号（略）图2超声引导下肺穿刺活检有利于动态观察肿块的部位、大小、内部结构特点及与心脏大血管的关系（略）经皮肺穿刺最常见的并发症是气胸及咯血。本组患者术后出现咯血3例，发生率9.7%，与文献报道基本相符2，其中1例咯血约5 ml10 ml，立即给与止血对症治疗后迅速缓解，余2例为痰中带少量血丝，未经处理自行好转。少数患者出现活检部位疼痛感。因本组超声引导下肺活检患者的病灶均贴近胸壁，穿刺时无需经过正常肺组织，故本组未见气胸发生。超声引导下经皮肺自动穿刺活检已成为一种安全、简便、有效的方法3，对早期诊断肺部病变具有重要的意义。参考文献：1全丽娟，朱文军，杨昌平，等.超声引导下肺穿刺活检35例分析J.浙江实用医学，2004，9(1)：