辨证治疗抽动秽语综合征临床经验体会.doc

辨证治疗抽动秽语综合征临床经验体会【摘要】 抽动秽语综合征主要病因为肝风、痰火，治宜滋补肾阴，平肝熄风，清热化痰，疏肝理脾。在治疗本病辨证用药的同时，要“因时治宜”，结合经络走行及药物性味归经，根据小儿特殊生理病理指导临床用药，寻因推理把握病机。辨证治疗抽动秽语综合征疗效满意。 【关键词】 多动秽语综合征/中医病机； 医学，中国传统； 儿童； 辨证论治doi:10.3969/j.issn.16743865.2009.02.002抽动秽语综合征,又称Tourette综合征,是一种多见于儿童期起病的慢性神经精神障碍性疾病,临床特征是以一组或多组肌肉无意识的反复抽动以及各种发声障碍为主要症状,可同时伴见注意缺陷多动障碍、强迫障碍等行为问题。近年来发病率有逐年增高趋势。依据祖国医学“诸风掉眩,皆属于肝”、“诸热瞀瘛,皆属于火”、“诸暴强直,皆属于风”及万全“小儿肝常有余,脾常不足,肾常虚”的理论。 结合多年的临床实践及现代文献的研究,笔者总结出肾阴不足,肝风内动,痰火内扰,脾虚肝旺为抽动秽语综合征的病机,并认为肝风、痰火为主要病理因素,提出滋补肾阴，平肝熄风，清热化痰，疏肝理脾的治疗方法。 根据临床实践及疗效筛选出全蝎、僵蚕、钩藤、白芍、石菖蒲、郁金、生龙牡等组合成方，自创抽动灵作为基础方，根据患儿的不同症状表现辨证分型，多年来治疗了抽动秽语综合征取得了较为满意的疗效，同时对于同一药物的不同剂量的使用所产生的疗效判定有了更深刻的体会，从控制症状发生的频率到最终的明显好转，甚至症状消失的过程中，认识到充分运用中药的药理机制，以发挥药物的最大疗效，对于提高用药的可靠性和稳定性有长远意义。现将多年潜心研究治疗小儿抽动秽语综合征的临床经验总结报道如下。 1 病源在肝，涉以肺脾，痰为其病理产物 以疏肝健脾调肺，熄风化痰止痉为治疗大法。自创抽动灵，以全蝎、天麻、钩藤、白芍为君药疏肝熄风止痉；党参、白术、僵蚕、菖蒲等为臣药健脾调肺化痰；蝉衣、郁金、炙甘草为佐使之品，切中病因病机，并根据临床辨证灵活用药，收效明显。春季时抽动秽语综合征患儿的不自主抽动和发声症状较其他季节更为明显，认为这与春季草木生发，五行属木，木性条达，主生长、升发，又肝属木，肝合胆、主筋、其华在爪、开窍于目，可推演络绎胆、筋、爪、目皆属于木，故春季患病，木失条达、舒畅之性，则可因胆火失于疏泄，筋爪失于濡养，目失于濡润，而出现烦躁易怒，抽鼻，努嘴，摇头，耸肩，肢体或躯干的抽动，眼睛干涩，频繁眨眼。这正说明了中医基础理论中认为人和自然界具有统一性，人和自然是有联系的，需在治疗中重视“因时治宜”。故在临床施治时于春季多重用白芍，敛阴柔肝，平肝疏肝；并伍用玄参、生地、门冬之养阴之品以防阴液耗散过重。 同时，对于相应症状的不同侧重，更主张运用药物的性味归经，联系中医经络分布走形，强调用之有道，直达病所。如皱眉眨眼明显者，喜用白蒺藜、青葙子、谷精草、天麻、蝉蜕、全蝎之品，从肝论治；努嘴甚或喉中发声着，用僵蚕、全蝎、防风、射干、马勃之品，从肺论治；对于摇头、耸肩、肢体或躯干的抽动被认为是抽动症中较重的一类表现，用药多选枝干类主入肝脾、肺胃经，效专祛风通络伸筋之类，如桑枝、葛根、伸筋草、木瓜之品。对伴有心烦眠差，惊悸不宁的患儿酌加栀子、黄连、胆星、竹茹、生龙骨、生牡蛎、远志、郁金等；对伴倦怠腹胀、头晕困重、神疲少动者酌加茯苓、白术、石菖蒲、山萸肉、山药、党参等；对伴有烦躁易怒、面红气粗、形瘦多动、胸胁闷胀者酌加柴胡、白芍、钩藤、菊花、川楝、佛手等。 2 小儿抽动秽语综合征以火郁为主 这与小儿特殊的生理、病理特点有关。明代著名儿科医家万全提出小儿“五脏之中肝有余，脾常不足,肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈”，指出的小儿五脏的特点是肺脾肾不足，心肝有余。这对于指导临床用药颇为关键。故主张辨证时着眼于“肝风”、“痰火”，治疗必侧重平肝豁痰熄风，同时在根据察色诊脉，病程长短，发病过程，寻因推果，把握病机，治标的同时不忘治本，大大提高了疗效，使病情更快的好转。在抓住总体后，还侧重于针对个体差异，体现在对于一些病情较轻、病程较短的患儿多选用草木类的祛风药,如天麻、钩藤、菊花、白芍等,此类药药性较平和,故虚证实证均可选用；对于抽动频繁，症状反复之重症证,多选用虫类和金石类熄风止痉药,如全蝎、僵蚕、蜈蚣、代赭石、生龙骨、生牡蛎等,但此类药有一定的毒性或伤脾胃的副反应,不宜久用,且体质较弱者应考虑减量或分阶段间断用药。如不注重患儿的个体差异，一味投以相同剂量，则可有碍脾胃,致脾虚肝亢,虚风内动,反而加重病情。 临床中，笔者发现，转投本院就诊的抽动症患儿，在服用组方中含灵磁石、金箔、全蝎、蜈蚣、钩藤、代赭石等药物达十余剂后，挤眉、眨眼、喉中发声的症状仍不见好转，甚或加重，遂分析原因，见患儿体型偏瘦，面色晦暗，唇舌色淡，苔少，脉沉而细弦，辨证为脾虚肝旺，肝风内动，治疗应扶脾疏肝以熄肝风，若忽视根本，投以虫类并重用金石类药物，以期望达到镇静安神，熄风止抽的目的不但不可能，相反只会造成脾胃更伤，肝气乘虚而入，即土虚木乘，肝风内动。 3 单味中药使用的经验 笔者善用白芍，用量大，为3050 g，认为白芍有柔肝以缓肝急之效，为治肝之要药。神农本草经记载，白芍有“安脾经，收胃气，止泻痢，和血，固腠理。泻肝，补脾胃。理中气。泻脾热，止腹疼，止水泻，收肝气，调养心肝脾经血，舒经降气，止肝气”的功效，并有“白芍药微苦能补阴，略酸能收敛，因酸走肝，暂用之生肝，肝性欲散恶敛，又取酸以抑肝”，“芍药酸寒入肝，专清风燥而敛疏泄，故善治厥阴木郁风动之病”和“白芍号为敛肝之液，收肝之气，而令之不妄行也”。现代药理研究，白芍的药效成分单体,主要为一组糖苷类物质,包括芍药苷、芍药花苷等,统称为白芍总苷1。已证实白芍总苷对中枢神经系统有明显镇静作用,对大鼠睡眠节律也有明显影响。芍药苷1 mg静脉注射给大鼠,可见到轻度镇静作用。增加药量,可致逐渐加深,出现呼吸减慢、肌松作用。全蝎，常用35 g，4岁以下小儿不建议选用，治疗抽动症时连续可用一至两个月，体虚者慎用，血虚生风者忌服，临床疗效肯定。全蝎,味辛平,有熄风止痉功能。 研究表明，东亚钳蝎毒及从粗毒中纯化的抗癫痫肽对咖啡因、美解眠、士的宁诱发的3种小鼠惊厥模型的作用并与安定相比较,结果抗癫痫肽对抗咖啡因性惊厥作用较强,惊厥发生率、惊厥程度、平均惊厥总持续时间、死亡率等4项指标均显著下降,明显优于安定;使美解眠性惊厥4项指标亦明显下降,但稍弱于安定;对士的宁性惊厥作用强度与安定相似1。蝎毒是全蝎主要成分之一,为一种类似蛇毒的神经毒,通过增加中枢儿茶酚胺的释放而抗惊厥2。用量35 g,中毒量最高30 g以上。抽动秽语综合征发病与中枢单胺类递质有关,儿茶酚胺则是这类递质的代谢产物3。艾小文4用3 g组和6 g组比较研究发现,全蝎用量6 g比3 g治疗抽动秽语综合征疗效更好。 4 心理行为治疗 对于抽动秽语综合征的治疗在心理行为方面上也是很重要的，需要家长很好的配合治疗，表现在对待患儿的态度上，如果患儿父母过度焦虑，过度保护可诱发或加重症状。所以，对待抽动秽语综合征的患儿需重视调护,嘱咐家长不给孩子施加压力,要耐心说服,少打骂。生活上避免寒冷刺激，忌冷饮,少看电视,回避紧张刺激场面。同时鼓励患儿参加适当的体育运动,通过运动进行调节。家长需注意引起患儿发作的诱因,尽量避免这些诱因的发生,如经常吃零食，尤其是膨化食品，含添加剂食品等，精神紧张，长时间看电视或打游戏，上呼吸道感染等。避免诱发因素既能巩固疗效,又可避免病情复发，从而使疾病痊愈。 5 病案举例 案1 患儿，王某，男，6岁，20070423初诊。以“不自主眨眼半年，间断耸肩甩手两个月”为主诉就诊。患儿1年前无明显诱因出现双眼不自主眨动，睡眠时症状消失。近两个月，患病情加重出现耸肩和不自主甩手。曾服用泰必利、安坦等西药治疗,效果不明显。患儿情绪不稳定,烦躁易怒,睡眠不实,纳食，二便均正常,舌质红、苔白,脉弦。诊断为抽动秽语综合征。证属肝郁化火,肝风内动。治宜清肝泻火,熄风止痉。药用:全蝎3 g，蝉蜕、柴胡、夏枯草、郁金、栀子、黄芩、生地、葛根、天麻、钩藤各10 g,珍珠母、白芍各30 g,甘草6 g。每日1剂,水煎服。服药4周后,眨眼症状消失，耸肩和甩手症状时轻时重。上方去蝉蜕，加桑枝10 g,伸筋草15 g，继服4周。药后症状均明显减轻,情绪也较前好转,继续巩固治疗2个月。随访半年,未见复发。 案2 患儿，李某，女，8岁，20080330初诊。以“不自主努嘴3个月，干咳，清嗓加重1个月”为主诉就诊。近3个月无明显诱因出现频繁努嘴，偶有抽鼻，近1个月，又出现干咳，清嗓，注意力集中或玩闹时可暂时消失，情绪紧张时频繁。曾于西医院就诊诊断为“抽动秽语综合征”，建议口服泰必利，但家长考虑副反应拒绝服用，遂转投中医院就诊。病程中纳差，倦怠，胆怯易惊，烦躁不安，舌质红，苔白腻，脉弦细、缓滑。诊断为抽动秽语综合征，证属脾虚肝旺，痰火内扰。治宜疏肝理脾，清热化痰。药用：党参、茯苓、白术、石菖蒲、胆南星、半夏、射干、菊花各10 g，全蝎5 g，浙贝15 g，黄连3 g，甘草9 g。每日1剂，水煎早晚分服。1周后，干咳，清嗓较前减少，仍有频繁努嘴，易惊心烦，便较干。于上方中去半夏、射干，又加山栀子、郁金、僵蚕、当归、瓜篓仁各10 g，继服5周，症状明显减轻，食欲佳，烦躁惊悸症状消失，睡眠稍欠佳。继续巩固治疗，去黄连、山栀子、郁金加生龙牡各20 g，治疗3个月后，症状完全消失。随访半年，未见复发。 综上，抽动秽语综合征是一类内外因共同作用所导致的疾病，虚实夹杂，故治疗时应本着标本同治，既要辨别脏腑，别清阴阳，又要重视病史和舌脉，辨证论治。笔者的实践初步表明，中医药治疗较西药具有治法丰富,简便廉价,副反应小,疗效稳定而持久，复发率低等优点,并具有能同时调节患儿阴阳平衡和脏腑功能的独特优势而更具发展潜质。运用中医药治疗抽动秽语综合征有着可观的发展前景，无论从治疗疗效判定，药物的副反应，还是治疗的远期疗效，都证实了运用中医药治疗抽动秽语综合征有着不可取代的优势地位，也体现了中医学与现代中药药理学研究的紧密结合所带来了突出成绩和可观前景。【参考文献】 1 孔群，张骠.中药治疗儿童抽动秽语综合征的药效机制研究进展J.辽宁中医学院学报,2006,8（2）：4547.2 王