阑尾炎手术时机选择的体会.doc

阑尾炎手术时机选择的体会 摘 要 目的：探讨决策阑尾炎的手术时机，降低术后并发症。方法：对1996年6月至2006年6月间经治的339例阑尾炎患者(其中手术治疗288例)的临床资料进行回顾性分析。结果：在重视选择手术时机的情况下，51例经保守治愈(或好转)出院，288例经手术治疗的患者全部治愈，术后并发症的发生率仅为2.1。结论：选择阑尾炎的手术时机至关重要，是阑尾炎临床治疗非常重要的环节之一，各型阑尾炎在进行手术前重视选择手术时机，可显著减少术中困难，降低术后各种并发症的发生率。关键词 阑尾炎；手术时机；并发症1 临床资料 1.1 一般资料 本组339例，男198例，女141例，年龄3岁73岁，平均年龄33.6岁。已行手术治疗的288例，男173例，女115例，年龄3岁73岁，平均年龄35.5岁。全组339例中：急性单纯性阑尾炎86例，急性化脓性阑尾炎107例，坏疽穿孔性阑尾炎53例，阑尾周围脓肿31例，择期性阑尾炎62例。51例经保守治疗中：急性(单纯性、化脓性)阑尾炎25例，阑尾周围脓肿26例。53例坏疽穿孔性阑尾炎中：并局限性腹膜炎37例，并弥漫性腹膜炎16例。全组339例发病时间：各种急性阑尾炎277例：24 h以内33例，2 d3 d 129例，4 d7 d 64例，8 d14 d 39例，15 d以上12例；择期性阑尾炎62例：3周12 a。切口选择：右下腹斜切口261例，右侧腹直肌旁或腹直肌切口27例。手术方式：单纯阑尾切除术255例，阑尾切除加腹腔另戳口引流术28例，阑尾周围脓肿引流加阑尾切除术3例，单纯行阑尾周围脓肿引流术2例。1.2 288例手术时机的选择 62例择期性阑尾炎均在入院后1 d3 d之内安排手术切除阑尾，70例急性单纯性阑尾炎与98例急性化脓性阑尾炎均在入院后4 h6 h以上至24 h之内急诊手术切除阑尾，53例坏疽穿孔性阑尾炎均在入院后4 h6 h以上至10 h之内急诊手术切除阑尾(加腹腔引流28例)，5例阑尾周围脓肿在规范应用抗生素1周后仍有发热、右下腹体征加重或消退不明显等而在入院后8 d14 d之内行脓肿引流(3例阑尾切除)手术。2 结果339例患者全部达临床治愈出院，288例手术患者中：急性化脓性阑尾炎切口感染1例，坏疽穿孔性阑尾炎切口感染3例，阑尾脓肿切口感染2例，全组无腹腔内出血及残余脓肿形成，无术后肠瘘、粘连性肠梗阻及阑尾残株炎发生，术后并发症的发生率仅为2.1。3 讨论阑尾炎是普外临床最常见的疾病之一，由于其多发性和阑尾切除技术的相对简单性，使不少的外科医生与患者对有关阑尾切除术的危险性及较高的并发症未引起足够的重视，认为阑尾炎是外科“小病”、阑尾切除术是外科“小手术”，上级医生常会说“你们去做吧”1等等，从而导致有些患者在诊断或治疗上的不当。当然，阑尾术后切口感染、肠粘连、粪瘘等并发症的发生因素是多方面的，相当一部分甚至是难以避免的。总结本组从1996年6月至2006年6月间经治的339例阑尾炎患者，51例经保守治愈(或好转)出院，288例经手术治疗的患者全部治愈，术后并发症的发生率仅为2.1。明显低于资料报道，获得满意的效果。根据我们的经验提出重视决策阑尾炎的手术时机，尤其是对急性阑尾炎入院后充分准备4 h6 h后再进行手术是明智的选择，为了减少并发症，既要有满意的麻醉与优秀的手术操作更要有完善的围手术期处理，三者缺一不可。从重要性来讲，完善的围手术期处理较单纯的手术技巧更为重要，因为围手术期处理是从手术的整体来考虑，包含患者的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、术后并发症的防治等，有了这些才能确保手术的成功。否则，很可能出现“小手术”带来“大麻烦”的结局。蔡元坤等2报道阑尾炎“延迟手术”不会影响其病理分型，我们也未发现当入院后即及时足量应用抗生素的情况下在准备期间出现阑尾穿孔的情况。坏疽穿孔性阑尾炎所引起的急腹症，不同于肝脾破裂的患者，其中毒性表现常被忽视，急性化脓性腹膜炎大多并有水电解质紊乱、有效循环血量不足等，肠道细菌、内毒素移位可通过多个环节激活炎症细胞，释放氧自由基、炎症介质，成为全身炎症反应综合征(SIRS)的主要诱因3，甚至最终可导致脓毒症或多器官功能障碍综合征4。急性阑尾炎入院后充分准备4 h6 h，是以“时间换空间”为策略的实施整体性原则的基本保障，具体准备包括：首先选用足量有效的半日量抗生素快速静脉输入，使抗生素浓度在血浆及组织中迅速达到峰值；反复询问病史、观察腹痛变化，进一步确定阑尾炎诊断；准确估计病理分型，术中可按照术者所设计的步骤进行操作，不至于顾此失彼；快速补液可纠正大多数患者已存在的水电解质紊乱、促进代谢并稀释细菌及毒素；胃肠准备，不忘尽量使患者有排便的机会；并存疾病的检查发现和处理；可能遇到情况的预准备；等等，以使患者与手术组人员均以最佳状态进入手术。对已形成炎性包块或阑尾周围脓肿者原则是以保守治疗为主，急于手术，弊多利少，手术时机应在3个月左右脓肿吸收消退后再择期手术；若出现持续或间歇发热、右下腹体征加重或消退不明显、脓肿扩大、无局限趋势、甚至全身中毒症状等，应规范应用抗生素1周左右，在入院8 d14 d之内行脓肿引流手术，方便时亦应同时切除阑尾。关于慢性阑尾炎，无急性发作者较为少见，临床上多为急性阑尾炎治愈后的择期切除，我们称为择期性阑尾炎；李毓秀等支持择期阑尾切除术5，我们同意这种观点，能显著降低并发症，对急性阑尾炎在准备阶段如果腹痛已明显减轻或消失，且患者不同意手术治疗或犹豫不定者，完全应该择期处理。发生阑尾术后并发症的因素很多，现在的阑尾炎患者就诊普遍较晚，院前延迟是影响阑尾的病理分型和并发症发生率的主要变量2。但现在讨论的主要还是医生的意识，更多的是点滴，我们的感受是：重视决策阑尾炎的手术时机是其一；现代科技飞速发展，但近年来高科技辅助检查在阑尾临床并没有质的进展，术前诊断仍需仔细询问病史和系统的物理查体、反复观察并参考辅助检查来确定，查体时需注意区分固定的痛点以及与痛区的区别；已确定是阑尾的切口选取应是经过痛点、大小适当的斜切口，麦氏切口是腹部最结实的经典切口，宁外勿内可减轻腹腔干扰，对诊断尚不确切者仍以探查切口为宜；切开腹膜前开启吸引器、纱布垫入腹膜内，布巾隔离并将腹膜外翻保护切口，免遭脓液污染；尽量器械操作，避免手套污染，脓液以吸、拭为主，由远及近用卵圆钳即可探拭左髂窝、肠间及膀胱(子宫)直肠窝，非全腹弥漫性腹膜炎行腹腔冲洗可使炎症扩散、切口污染，我们也不主张局部抗生素冲洗，因抗生素与细菌接触需数小时才能见效，作用何在；阑尾周围脓肿及弥漫性腹膜炎做腹腔引流应用卵圆钳置入恰当位置，另戳口引出并固定妥；关腹时一定要更换器械，去除所有污染物，包括荷包用针等，加铺无菌单、逐层缝合、不留死腔，非污染切口勿置皮下引流。总之，不同的阑尾炎患者，其围手术期的处理不尽相同，各个患者，都各有自己的具体内容，临床阑尾的这一特点尤为突出，常说“一个阑尾是一个样”。我们强调重视决策阑尾炎的手术时机，以及一些浅显的体会，以期更加完善阑尾炎的围手术期管理、降低术后并发症、加深外科功底，从患者的整体性出发，应用系统性思维，相得益彰，为患者获取最大利益。参考文献：1 郭盖章阑尾切除术与切口感染(3275例临床分析)J实用医学杂志，1994，10：370372.2 蔡元坤，等阑尾炎延迟手术与其病理分型及术后并发症的关系J中国胃肠外科杂志，2000，3(3)：16