颈丛麻醉一针法在甲状腺手术中的应用体会.doc

颈丛麻醉一针法在甲状腺手术中的应用体会【摘要】 目的：观察颈丛麻醉一针法在甲状腺手术中的应用效果。方法：摆好姿势让头尽量后仰，充分暴露麻醉所需解剖位置，包块大的一侧先阻滞颈深丛后阻滞颈浅丛，共给局麻药12 ml，另一侧刚只阻滞颈浅丛，给局麻药8 ml。15 min后，给予镇静、降压药。结果：均有血压升高，有2例出现喉返神经阻滞，有1例出现霍奈氏综合征，无局麻药毒性反应及全脊麻发生。结论：颈丛麻醉一针法较以往颈丛麻醉三针法相比，对患者损伤小，阻滞效果亦能满足手术需要，并发症少，且初学者易于掌握。 【关键词】 颈丛；甲状腺手术；麻醉近几年文献中对甲状腺手术颈丛麻醉已很少提到三点法，而均用一针法，但方法各不相同1，2，经过多年实践，笔者认为：颈丛麻醉一针法，操作简便、并发症少，为甲状腺手术常用的麻醉方法。较以往颈丛麻醉三针法相比，对患者损伤小，阻滞效果亦能满足手术需要，且初学者易于掌握，现总结如下。1 临床资料1.1 一般资料 选择拟行甲状腺手术患者100例，其中男40例，女60例。年龄25岁72岁，体重50 kg85 kg，ASA级级，颈丛神经阻滞局麻药浓度，50岁以下为0.375%罗哌卡因+1%利多卡因，总量20 ml。50岁以上为0.25%罗哌卡因+1%利多卡因，总量20 ml。1.2 麻醉方法 患者仰卧，肩下垫一方枕，头尽量后仰，若是双侧甲状腺手术，视左右包块大小给药，大的一侧颈浅深丛神经均阻滞，小的一侧只阻滞浅丛；包块只有一侧时，这一侧浅深丛神经均阻滞，另一侧只阻滞浅丛。先在包块大的一侧令患者偏向对侧，抬头，明显看到颈外静脉与胸锁乳突肌后缘的中点，消毒、进针，水平或垂直首先触到第四颈椎横突，后退针0.5 cm1 cm，回抽无血，无脑脊液，即注入局麻药4 ml，然后再退至皮下，让针尖对着水平方向推注3 ml，再改向尾部推注3 ml，然后改向头部推注2 ml，总量12 ml。另一侧浅丛局麻药总量8 ml，方法同上。麻醉完成后给予面罩吸氧。15 min后给予氟芬半量静脉点滴，血压升高时给予乌拉地尔25 mg/次静脉点滴。心率增快时，给予艾司洛尔0.5 mg/(kgmin)。1.3 观察指标 BP、P、SpO2;阻滞效果：注药后5 min开始，采用针刺法测定颈丛神经阻滞范围;并发症：有无喉返神经阻滞、霍奈氏综合征、局麻药毒性反应及全脊麻的发生。2 结果15 min后，均有血压升高，特别是老年人，上升幅度在1520;阻滞效果有95例患者能顺利完成手术，另有5例患者需追加局麻药(可能是包块太大，或太深，如胸内甲状腺，或是包块与气管粘连太紧，牵拉反应太重造成患者不能耐受手术);并发症其中有2例喉返神经被阻滞，注药10 min后感气憋，声音嘶哑，有1例发生霍奈氏综合征，30 min60 min后症状减轻，无1例局麻药毒性反应及全脊麻的发生。3 讨论创伤小、患者痛苦少，从20世纪70年代用针刺麻醉做甲状腺手术，后改用颈丛麻醉(三针法)，特别是初学者不易掌握，对患者的创伤也大。一侧要扎三针，两侧要扎六针。而一针法两侧只需扎两针，即可解决问题，操作也简单。初学者首先要真正弄清、理解局部解剖再下针，特别是教学医院，这几年全麻盛行，颈丛、臂丛麻醉都被忽视，本科的年轻医生、进修生全麻会做了，颈丛、臂丛麻醉还不会。颈浅丛神经，象一把扇子爬在胸锁乳突肌上，只需进针1 cm，让局麻药把皮下打肿泡，就能起到作用，有的人用左手揪着胸锁乳突肌，右手进针，也是为了避免进针过深，局麻药注入胸锁乳突肌的肌层，导致颈浅丛神经阻滞没有效果，初学者最容易犯此错误。肩下垫一方枕，头尽量后仰，解剖标志即暴露明显。对于个别肥胖者、甲状腺肿块较大、压迫颈外静脉移位，或本身解剖变异者，看颈部中间的环形皮纹，在胸锁乳突肌后缘与皮纹最接近位置进行也行。重在视情况灵活掌握。一过性血压升高，心动过速，注药15 min后，血压均有升高，特别是老年人，血压上升幅度在15%20%，这是由于局麻药迅速被吸收入血，而使心血管系统兴奋性增高所至。降压原则：首先可考虑选用起效快、作用时间短的新型降压药，如乌拉地尔，25 mg缓慢静点，可有效降低血压，乌拉地尔用量为0.5 mg/kg1 mg/kg3。随着第三代受体阻滞剂在临床应用，由于其作用确切，可控性好，已广泛用于手术患者围术期循环功能调控。抗心律失常，如艾司洛尔，用量先静脉注射负荷量：0.5 mg/(kgmin)。阻滞效果好，并发症少，即能满足手术要求，又能起到术后镇痛作用，一举两得。经过多年经验积累，认识到：颈深丛阻滞时，针尖碰到第4颈椎横突，向外退针1 cm1.5 cm，回抽无血无脑脊液，即刻注入局麻药，不但效果好，而且与以往相比：一针法即使没有三针法阻滞区域那么完善，如披肩状，但是足以满足手术需求，尤其是现在，如甲状腺癌根治术又有新理论，没有以前那么大的创伤，颈丛麻醉下也能进行。罗哌卡因麻醉镇痛维持时间5 h，至于麻醉药浓度，由于50岁以上老人对痛觉敏感度下降，罗哌卡因浓度可选用0.25%，50岁以下则选用0.375%，足以满足手术需求，尽可能降低局麻药毒性反应的发生。更何况颈丛麻醉利罗合剂术后起到良好的镇痛作用十几个小时，而现在的全麻药都是速效、短效，不能起到术后镇痛作用。神经阻滞的成功有效依赖于对解剖的熟悉，正确的定位、安全剂量的用药，麻醉中适当应用镇静药，尽量减少应激反应及良好预防急救用品等是至关重要4。【参考文献】 1 张海萍，郭曲练罗哌化因用于颈丛麻醉的临床研究J.中华麻醉学杂志，2002，22:311.