高血压脑出血破入脑室的手术治疗体会.doc

高血压脑出血破入脑室的手术治疗体会【关键词】 高血压 高血压脑出血病人发病突然，病情危重，进展迅速，如处理不当，则死亡率较高。出血破入脑室时造成广泛性的蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒阻塞，引起颅内压增高，继发出现脑疝。近6年来，我院对38例患者采用脑室外引流术加术后脊髓蛛网膜下腔穿刺置换脑脊液治疗对高血压脑出血破入脑室的病人起到了较好的效果，现将治疗体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 全组所有病例均有高血压病史529年不等，男27例，女11例。年龄4579岁，平均62岁。就诊时间为起病后30min8h，突然发病来院前未给予任何处置。 1.2 CT检查 本组病例均在发病30min8h内行头颅CT扫描，提示：血肿全部破入脑室，基底节区出血破入脑室21例，丘脑出血破入脑室10例，大脑皮质出血破入脑室7例，侧脑室，第三、四脑室出现不同程度扩张引起梗阻性脑积水，出血量按多田计算公式测算为：3060ml。按GCS评分分级标准为511分不等。 1.3 临床特点 情绪激动、饮酒、重体力劳动作为诱因，出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、高热、有明显意识障碍，但未出现脑疝，按脑出血后意识状况分级为级，血压187.5/105mmHg，无眼底出血，病前无心、肺、肾等严重疾患，并且排除脑动静脉畸形或动脉瘤破裂出血。 1.4 手术方法 局部麻醉，CT引导下定位钻颅穿刺术取双侧侧脑室额角穿刺放入硅胶管（置8号脑室引流管）抽出陈旧性血的2/3量，用大量无菌生理盐水和尿激酶反复冲洗至脑脊液变清后将引流管经皮下隧道拉出固定于头皮上。术后低位引流，每日12次给予尿激酶1万u溶于生理盐水5ml注入脑室，闭管12h后开放，术后610h行腰蛛网膜下腔穿刺放脑脊液用同等量生理盐水置换，每日1次，脑室系统通畅引流液变清，引流57天后拔除引流管1。复查头颅CT示：脑室积血消失，无明显的血凝块，手术后密切监测，控制血压，降颅内压，预防感染及支持营养药治疗。 1.5 治疗结果 38例中，21例生活自理，9例卧床不起需要他人照顾，8例死亡，死亡分析：3例因第四脑室积血进行性扩张，术后13天死亡。2例继发多器官功能障碍于术后7天死亡，2例中枢性高热于术后5天死亡，1例恶性高血压于术后6天死亡。 2 讨论 高血压脑出血破入脑室系临床危重症，病发后出血部位、脑室梗阻情况及意识障碍程度与病人预后有极大关系，双侧侧脑室出血，单侧侧脑室并第三脑室出血，病人呈深昏迷或严重脑干功能障碍，预后极差。由于脑室内积血可引起：（1）梗阻性脑积水；（2）下丘脑功能紊乱而出现中枢性发热、高血糖、应激性溃疡加重病情；（3）出血刺激脑脊液分泌，可加重颅内高压，血液进入蛛网膜下腔诱发脑血管痉挛，加重脑损害，同时引发蛛网膜粘连以致出现交通性脑积水局部蛛网膜粘连诱发癫痫病。给治疗造成很大困难。而病发后尽早行双侧侧脑室外引流术（避免颅压波动过大，中线复位过快出现意外），尿激酶（应用尿激酶不但可以解除脑积水，而且脑疝也易复位，可防止手术应激性反应的发生）冲洗治疗，可迅速清除脑室内积血，并可将血肿通过血肿破入脑室的通道引流排出，解除血肿对脑组织的压迫，减轻脑损害，减少并发症，术后注入尿激酶，将血块溶解引出，引流几天后病人清醒，眼球运动良好，57天拔管1。出院后生活自理。值得注意的是：引流过程中CT证实血肿消失或部分消失，去除引流管后，仍然可产生脑积水。其原因是：血管源性脑水肿所致，故可适当延长引流时间。对第三、四脑室的积血采用侧脑室引流冲洗的方法，清除第三、四脑室损害有一定效果。上述治疗在一定程度上可降低脑血管痉挛和慢性脑积水的发