相关护理体格检查课件

护理体格检查,授课对象：临床护理带教老师,7D 团结一心 组,广州市第一人民医院,教学内容,护理体查的定义、方法与原则 护理体查前的准备 护理体查的内容及注意事项（重点）,目标：能正确指导护生运用体查方法，准确、全面地为病人进行护理体查。,广州市第一人民医院,定义,护士运用自己的感官，并借助于一些简单的工具，了解身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。,广州市第一人民医院,方法与原则,检查方法：视、触、扣、听 顺序：上下，左右， 前后 原则：全面完整，手法正确，有爱伤观念，注意手卫生,广州市第一人民医院,病 案,王红，女，56岁。因“活动后胸闷、气喘三年，加重一个月”收治入院。入院诊断为：二尖瓣中-重度狭窄。,广州市第一人民医院,护理体查前的准备,护理自身人员的准备：仪表、站位、做好解释工作等 用物的准备：治疗盘、体温计、血压计、手电筒、压舌板、棉枝、听诊器、叩诊锤、弯盘、纸、笔（记录笔、标记笔）、纱块、屏风、手消毒液 环境准备：温度、光线适宜、安静、保护病人的隐私 病人准备：体位、大小便等,广州市第一人民医院,护理体查的内容,广州市第一人民医院,生命体征检查,呼吸的测量：观察胸廓起伏 频率：16-20次/分 节律 深、浅 测量时间：30秒 注意：昏迷患者,广州市第一人民医院,生命体征检查,血压的测量：肱动脉 安静状态下测量 “三点”成一线 袖带位置：肘关节上2-3cm 袖带松紧度：可插入1-2个手指 听诊器置肘窝肱动脉上,广州市第一人民医院,生命体征检查,血压的测量： 注意： 1、血压异常时，重新测量，间隔1分钟； 2、动静脉瘘、偏瘫、乳腺癌根治术后患者 3、锁骨下动脉狭窄、多发性动脉炎、先天性动脉畸形、夹层动脉瘤等疾病患者 4、先天性心脏病、主动脉夹层患者要求测四肢血压 搭桥患者取血管的肢体不可测血压,广州市第一人民医院,头面部检查,面容、面色、神志 头颅：大小、形状、活动 头发,病人面颊发红及口唇轻度发绀的“二尖瓣面容”,广州市第一人民医院,头面部检查,眼： 眼睑：有无下垂、水肿、闭合障碍 结膜：有无出血、苍白、出血点 巩膜：有无黄染 角膜：透明度、有无白斑、云翳,广州市第一人民医院,头面部检查,眼： 瞳孔：大小、形状、双侧是否对称、对光反射、 调节辐辏反射（注意固定头部） 眼球：有无下陷、突出，眼球运动,广州市第一人民医院,头面部检查,耳： 乳突：有无红肿、压痛 耳廓有无畸形、分泌物 外耳道有无红肿堵塞,广州市第一人民医院,头面部检查,鼻： 外形：有无改变 鼻腔： 中隔：有无偏曲 粘膜：有无肿胀、充血、分泌物,广州市第一人民医院,头面部检查,口： 口唇：颜色、完整性 牙齿：有无缺齿、义齿 牙龈：有无肿胀、红肿、出血 舌头：颜色、舌苔、有无偏斜 口腔粘膜：有无出血、溃疡,广州市第一人民医院,头面部检查,咽和扁桃体 有无红肿、充血、分泌物和滤泡 扁桃体增大分度： 度咽腭弓 度咽后壁中线,广州市第一人民医院,淋巴结检查,顺序：耳前耳后枕后颈后三角颈前三角颌下颏下锁骨上腋窝滑车上腹股沟腘窝,滑动触诊,广州市第一人民医院,颈部检查,血管：颈动脉搏动？颈静脉怒张？肝-颈静脉回流征？ 气管的位置：是否居中 甲状腺的检查：视、触、听,广州市第一人民医院,胸部体查,1:1.5,视诊： 胸壁皮肤、静脉 肋间隙：凹陷？膨隆 胸廓外形及对称性,广州市第一人民医院,乳房体查,视诊：大小、对称性 触诊：滑动触诊 左侧：外上象限起顺时针 右侧：外上象限起逆时针,广州市第一人民医院,肺部体查,视诊：呼吸运动、频率、节律及深度的变化,方式： 胸式呼吸 (女性) 腹式呼吸 (男性/儿童) 呼吸动度：增强与减弱,广州市第一人民医院,触诊： 语音震颤：检查上、中、下三部位 胸膜摩擦感,肺部体查,广州市第一人民医院,叩诊： 1、部位：正常叩诊为清音，从第二肋间开始，向下逐一肋间进行叩诊，左右对比。 2、方法：检查者以左手中指第二节平贴在肋间隙与肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩击左手中指第二指骨前端，用力要均匀有力。,肺部体查,广州市第一人民医院,肺部体查,听诊： 前：按锁骨中线、腋前线、上、中、下部左右对称共12个部位 后：按肩胛线区脊柱两旁，腋后线、肩胛线上、下左右对称共12个部位,二尖瓣狭窄患者发生发生肺淤血和肺水肿时肺部可闻及干，湿啰音。,广州市第一人民医院,心脏体查,视诊：心前区有无隆起、饱满 触诊：心尖搏动、震颤、心包摩擦音,儿童或青少年二尖瓣狭窄患者可有心前区隆起伴抬举性搏动。 该患者未发现此体征。,广州市第一人民医院,心脏体查,叩诊： 左界：心尖搏动旁开23cm，叩至第二肋间 右界：肝上界上一肋由外向内，叩至第二肋间 浊音处作标志，观察心脏大小及形状,叩诊心界可呈梨形改变 右心室扩大时心界向左扩大,广州市第一人民医院,该二尖瓣狭窄患者心尖部可闻及第一心音亢进和舒张中期隆隆样杂音。 主动脉瓣第二听诊区可闻及二尖瓣开瓣音。,一、心脏瓣膜听诊区,广州市第一人民医院,腹部外形 腹壁皮肤 腹壁静脉 蠕动波 脐部,腹部体查,顺序：视、听、扣、触,视诊,体位：平卧屈膝,广州市第一人民医院,腹部体查,肠鸣音： 部位：右下腹或脐周 频率：3-5次/分,听诊,广州市第一人民医院,腹部体查,腹壁紧张度 压痛与反跳痛 波动感 肿块 重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）,触诊,注意：深触、浅触，使用指腹,广州市第一人民医院,液 波 震 颤,广州市第一人民医院,肝脏及胆囊触诊,双手法肝脏触诊示意图,胆囊触诊示意图,广州市第一人民医院,肾脏触诊示意图,脾脏触诊示意图,广州市第一人民医院,腹部体查,正常：大部分区域均为鼓音 移动性浊音：腹水超过1000ml时,高度鼓音,胃肠胀气 麻痹性肠梗阻 胃肠穿孔,浊音或实音,肝脾高度肿大 腹腔内肿瘤 大量腹水,叩诊,广州市第一人民医院,四肢、步态检查、神经反射,1、膝反射 2、巴彬斯基征 3、肌力 ,广州市第一人民医院,皮肤黏膜 观察：颜色、皮疹、出血点、蜘蛛痣、弹性、温湿度、水肿、,对称近侧，上下，內外。 1） 颜色（苍白、发红、潮红、紫绀、黄染、色素沉着）正常：红润 2） 皮疹（皮疹加压褪色） 3） 出血点（皮下出血）直径5mm，瘀斑，再大为血肿无 4） 蜘蛛痣（头面部、手上肢、双乳头线以上部位） 5） 皮肤弹性 6） 温度、湿度 7） 水肿下肢有无凹陷性水肿（胫前、内踝关节上按压） 看面部耳后胸前上肢內上肢外手指下肢內下肢外压胫前内踝上趾,广州市第一人民医院,体查后,整理床单