五月份个案课件

一例尿毒症合并包裹性胸腔积液患者的追踪护理,肾内科 公梦雪,目录,病历介绍,01,相关知识,02,追踪问题,总结,04,03,05,相关护理问题及措施,查房目的,1、掌握尿毒症患者相关并发症的护理。 2、提高护士对患者病情预见性的护理。 3、了解个案追踪的方法。,病例介绍,58床 赵海艳 女 33岁 住院号：1064433 患者5年前开始出现面黄、乏力、纳差于我科住院治疗，诊断为“肾功能不全”，治疗后好转出院。后检查发现包裹性胸腔积液，多次予以穿刺及胸腔闭式引流，并定期性血液透析治疗。十余天前患者出现咳嗽，痰不易咳出，于当地输液治疗，症状未见好转，伴憋喘不适，活动后加重。为进一步诊治，于2016-05-12 10：00因“发现肾功能不全5年，咳嗽10余天。”诊断为“尿毒症、包裹性胸腔积液、高血压病、肺部感染、心功能不全”收入我科继续治疗。,病例介绍,患者来时神志清楚，由轮椅推入病房，伴胸闷憋喘不适，双下肢水肿。来时体温37.2C，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压119/71mmHg。予压疮评分22分，跌倒坠床评分7分，自理能力评分80分。医嘱予氧气吸入，3升/分，血氧饱和度监测，急查血送检，血气分析，强心利尿扩血管药物应用后患者仍有反复憋喘症状，且不能平卧。医嘱予病重、心电监护。后予强心、利尿、抗炎平喘、纠正贫血、纠酸、透析治疗等对症支持治疗后患者病情有所缓解，现已停病重、心电血氧监测。,病例介绍,既往史： 高血压史5年,主要阳性体征,05-12 血气分析 pH值 7.32 、氧分压75.0mmHg、钠133.0mmol/L、葡萄糖5.5mmol/L、乳酸0.40 mmol/L、氧饱和度94.0%、钙 1.05mmol/L 05-12 肝肾糖电解质： 尿素氮29.72mmol/L、肌酐596.32umol/L、尿酸408.0umol/L、磷1.90mmol/L、总CO2 20.0mmol/L、肌红蛋白203.03ng/ml。,相关知识-包裹性胸腔积液,（一）定义 包裹性胸腔积液是指结核性胸膜炎诊断不及时或治疗不当，引起胸水吸收慢、胸膜肥厚粘连及纤维包裹而形成的。包裹性胸腔积液，既引起治疗困难，又易留下后遗症，导致肺功能减低和肺膨胀不全。 包裹性胸腔积液是发生在胸 膜粘连基础上的局限性胸膜积液， 可以是大量胸膜积液局限后形成， 也可以是局部胸膜粘连同时有渗 液形成。无论是哪一种原因引起 的，总是要在有胸膜粘连的基础 上形成包裹性胸膜积液。,相关知识-包裹性胸腔积液,（二）包裹性胸腔积液分类 包裹性胸膜积液可发生在胸膜的任何部位分有胸壁包裹，时间包裹，叶间合并其它部位的包裹性积液；还发生在横膈、纵膈胸膜的包裹性积液等几种类型。 （一）游离性胸腔积液 （1）少量积液 积液首先聚积于后肋膈角。X线表现为液体沿胸壁内缘形成窄带状均匀致密影。积液量在300400ml以上的积液，立位观显示，外侧肋膈角变钝、填平。或许见到肋膈角沿侧胸壁有向上延伸的带状影。 （2）中等量积液 液体量较多时，由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部肺的四周，表现为胸下部密度均匀增高致膈影消失。 （3）大量积液 液体上缘可达第二肋间。一侧胸部显示为均匀浓密影，有时仅肺尖部透明。并有同侧肋间隙增宽，及膈下降、纵隔向对侧移位。,相关知识-包裹性胸腔积液,二）包裹性胸腔积液 （1）肋胸腔包裹性积液 胸膜炎时，脏层、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸腔的某一部位，为包裹性积液。 （2）叶间积液 叶间积液可局限于叶间裂，但多与游离性胸腔积液并存，或系游离性积液进入叶间裂。 （3）肺下积液 聚积在肺底与膈之间的积液为肺下积液。多为单侧，以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故X线表现为肺下野密度增高，与膈影相续，而上缘呈上突的圆顶状，易误为膈升高。 （三）脓胸 急性脓胸表现与胸腔积液相同。常发生胸廓塌陷、肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，横膈上升等表现。,相关知识-包裹性胸腔积液,（三）包裹性胸腔积液的治疗 一、中医药治疗 二、西医药 西医治疗主要通过治疗原发病或纠正胸腔液体漏出的原因使漏出性胸腔积液吸收或稳定： （一）结核性胸腔积液 (1)抗结核药物治疗。 (2)胸腔穿刺抽液：中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液，可减轻或解除肺、心血管的受压症状，减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚，降低或避免影响肺功能的可能。 (3)糖皮质激素：糖皮质激素可降低炎症反应、减轻结核性胸腔积液的中毒症状，可加快胸腔积液吸收、减少胸膜增厚、粘连的机会。,相关知识-包裹性胸腔积液,（二）恶性胸腔积液 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的转移是恶性胸腔积液常见病因。 (1)全身性抗肿瘤化学治疗 对于全身性抗肿瘤化疗较为敏感的恶性肿瘤，经全身性化疗约1/3患者胸腔积液消失。 (2)胸腔局部治疗 胸腔内注入抗肿瘤药物：通常采用肋间切开引流尽可能将胸腔积液排空，经引流管注入抗肿瘤药物，有杀伤癌细胞作用，又可引起胸膜粘连。 胸膜腔注入生物免疫调节剂。 胸膜粘连术：使胸膜粘连、胸膜腔闭锁，阻止胸腔积液复发。 （三）化脓性胸腔积液 化脓性胸腔积液常继发于化脓性感染或外伤。感染病原体主要有金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌、结核菌、放线菌等。,相关知识-包裹性胸腔积液,（四）包裹性胸腔积液的预防 一、积极防治原发病： 胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键。 二、注意生活调摄： 居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不恣食生冷，不暴饮暴食，保持脾胃功能的正常。 一般来说，可以谨遵下面几个原则： 得病后，早治疗，避风寒，慎起居，怡情志。 三、增强体质，提高抗病能力： 积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能力。,相关知识-包裹性胸腔积液,（五）包裹性胸腔积液的护理 1.一般护理 2.休息与活动 大量胸水或中毒症状者休息，取舒适的体位，一般患侧卧位或半卧位，或坐位，减少胸水对健侧肺的压迫。休息能减少氧耗，减轻呼吸困难症状。 3.饮食 宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。补充产生胸水和中毒症状所引起的消耗，纠正或防止产生低蛋白血症，有利于胸水的消失。 4.心理护理 向患者和家属，告之病情、治疗方法和效果，结核性者一般可彻底治愈，消除其恐惧心理，配合治疗。 5.给氧 大量胸水影响呼吸时按患者的缺氧情况给予吸氧，增加氧气吸入以弥补气体交换面积的不足，改善患者的缺氧状态。 6.呼吸锻炼 胸腔积液的患者在恢复期，每天督导患者进行缓慢的腹式呼吸，以减少胸膜粘连的发生，提高通气量。大量胸水且病程较长者，可通过吹气球或吹蜡烛以促进肺的复张和增加肺活量。 7.病情观察 注意观察患者胸痛及呼吸困难的程度、体温的变化。对胸腔穿刺抽液后患者，应密切观察其呼吸、脉搏、血压的变化，注意穿刺处有无渗血或液体渗出。,相关护理问题及措施,猝死的可能 1.密切观察患者神志、生命体征，尤其是呼吸、心率的变化。一旦发生病情变化，立即汇报医生，采取急救措施。 2.抢救药品及器材处于备用状态，以便随时取用。 3.加强巡视、查房，及时发现病情变化。 4.加强安全护理，留陪人。,相关护理问题及措施,二.生命体征的改变 1.定时测量生命体征，观察数值的改变，发现异常及时汇报医生，采取相关措施。 2.密切观察患者心律的改变，及时发现异常，对症处理。 3.观察有无生命体征改变时出现的相关并发症：如高血压危象，气道梗阻等，抢救药品及器材处于备用状态，以便随时取用。,相关护理问题及措施,三.低效性呼吸形态 1. 教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习，以促进排痰。 2.呼吸困难时指导患者端坐呼吸。 3.雾化吸入，促进排痰。 4.健康教育：向患者说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物。,相关护理问题及措施,四.心输出量减少 1.指导患者绝对卧床休息，床上或床边排便。 2.予氧气吸入，保持呼吸道通畅。 3.控制入量。避免摄入过多水分和盐分以及液体。控制输液速度，不宜过快。 4.及时发现心衰的征兆，对症处理。,相关护理问题及措施,五.电解质紊乱 1.观察患者有无高钾，低钠，低钙的临床表现，以给予相对的护理措施。 2.予相对的饮食指导，并及时评价患者的掌握和落实情况。 3.及时抽血复查，观察电解质指标的改变。,相关护理问题及措施,六.舒适度的改变 1.协助患者生活所需，提供舒适安静的环境。 2.针对患者病情，提供舒适卧位。 3.做好基础护理，尤其是口腔护理及皮肤护理，以增强患者舒适度。 4.予氧气吸入，改善憋喘症状。,相关护理问题及措施,七.自理能力下降 1.协助患者生活所需，提供舒适安静的环境。 2.留陪人，照顾患者生活所需，保证患者安全。 3.加强巡视，及时照顾患者生活所需。 4.将患者常用的物品放置在患者触手可及的位置。讲解呼叫器的应用方法，以便有需求时及时呼 叫。,相关护理问题及措施,八.焦虑 1.提供安全舒适的住院环境。 2.向患者讲解相关好转病例知识，鼓励其积极面对。 3.加强陪人的健康教育，增强陪伴。 4.多与患者交谈、沟通。,相关护理问题及措施,九.水钠储溜 1、了解水肿原因，给予对症治疗。 2、水肿皮肤注意保护，避免受伤和感染。 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生。 6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位。 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，指导踝泵运动，用药指导。,相关护理问题及措施,十.营养失调-低于机体需要量 1.评估病人的营养状况，根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 2.尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 3. 监测病人体重，每日1次。 4.遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。,相关护理问题及措施,十一.皮肤完整性受损的可能 1.做好皮肤护理，密切观察患者皮肤状况。 2.使用减压贴、气垫床、气圈等减压工具，预防皮肤破损。 3.定时协助患者翻身拍背。,相关护理问题及措施,十二.知识缺乏 1.予相应疾病知识宣教，加强健康教育。 2.加强陪人的知识宣教度。 3.随时追踪、评价患者对相关知识的掌握情况，并评价，加强指导。,相关护理问题及措施,十三.受伤的危险 1.做好安全护理，使用床栏，放置安全标识。 2.加强巡视，及时协助生活所需。 3.提供安全舒适的环境，注意照明设施的应用。 4.留陪人。,相关护理问题及措施,十四.栓塞的可能 1.观察水肿消退的情况，及时做好活动指导。 2.每班观察患者足背动脉搏动情况，皮温及循环状况，发现异常及时汇报医生，对症处理。,05-19 第一次追踪 基础护理 曹媛媛,1.皮肤护理不到位，指甲长，皮肤瘙痒未做好护理。 2.雾化器面罩暴露在外，化痰药未及时服用，督促不到位。 3.患者不了解安全标识的意义，宣教不到位。,05-19 第一次追踪 压疮造口 王娟,1、患者压疮评分、跌倒坠床及自理能力评分不准确，相应的护理措施落实不到 位。 2.患者强迫卧位，骶尾部长期受压，无护理措施，可使用减压贴、气圈、气垫床。,05-19 第一次追踪 危重症 王艳芬,1、患者病程中有反复憋喘，一直取强迫卧位，有 猝死的危险。病情观察不全面。 2、患者强迫卧位，可使用床上小桌，拉起护栏，保证安全。 3.患者双下肢水肿，要重点观察患者的入量以及下肢循环和足背动脉搏动情况，指导踝泵运动，但患者不能掌握。 4.该患者病情不稳定，应维持静脉通咯，以备必要时及时用药。,05-19 护士长追踪,1、访谈护士雾化后翻身拍背的护理措施实施不到位 ， 需加强监管和指导。 2、访谈护士基础护理，包括皮肤护理及口腔护理落实 ， 不到位，需加强监管和指导。 3、访谈护士对患者相关安全护理的措施落实不到位， 需加强监管和指导。,改进措施,1、加强基础护理，床单元整洁平整。雾化器放 ， 置规范。检查三短六洁，做好皮肤护理。 2、对患者准确进行压疮、坠床及自理能力评分，放 ， 置警示标识，落实相应措施，气垫床应用。且使 ， 患者能够掌握。 3、加强预见性护理，落实安全措施。避免压疮及下 ， 肢血栓和坠积性肺炎的发生。做好健康教育，及， 相关护理措施的指导。,05-20 第一次追踪评价,1、患者周围环境整洁，基础护理落实到位。 2、患者压疮、坠床及自理能力评分评分仍不够准确。但患者对安全标示的作用掌握好。 3、健康宣教落实良好，相关健康教育知识可部分掌握，有待加强。,05-20 第二次追踪 急救组 柴宁,问题：患者心功能四级，夜间好发病情变化，急救措施不完善，责任护士对心功能分级不掌握。 整改措施：1.准备好憋喘急救包，以便及时使用。 2.加强患者健康教育，指导患者胸闷憋喘加重时，取端坐位，立即使用呼叫器呼叫。 3.留陪人，加强看护。 4.年资老的护士加强对下级护士的指导和检查。N1记得护士要加强基础知识的掌握。 评价：患者掌握心衰时相关注意事项，所有护士均可掌握心功能的分级。,05-20 第二次追踪 护理文件 时淑侠,问题：责任护士对患者压疮、跌倒坠床评分仍不准确，警示标识使用不当。 整改措施：1.年资老的护士对N1级的护士进行评分的指导，加强检查和追踪评价。 2.责任护士针对患者病情重新评分，对于不能下床的患者要放置防坠床标识。 评价：05-21 压疮、跌倒坠床评分准确，患者可掌握相关注意事项。警示标识使用准确。,05-20 第二次追踪 健康教育 段艺旋,问题：患者对饮水量掌握不准确，对下肢活动方法不掌握。 整改措施：1. 加强患者的健康教育，尤其是水和盐的摄入量。 2. 亲自示范下肢活动方法，加强督促和指导。 3. 及时跟踪评价患者掌握状况。 评价：05-21 患者对饮水量及下肢活动方法掌握较前进步。,05-20 第二次追踪评价,1、责任护士对心功能分级可掌握。 2、压疮跌倒坠床评分准确，警示标识使用得当。 3、患者对饮水量及下肢活动方法可部分掌握，