关于改进基本医疗保险保险保障

1 / 7 关于改进基本医疗保险保险保障 1、医疗保险的根本宗旨是既要保障参保人的医疗需求（或充分就医的权利），又要避免或尽量减少医疗保险基金（或医疗卫生资源）的浪费。这也是医疗保险必须遵循的基本原则。只要有一个方面不成功，医疗保险就不能说是成功的。由于有限的医疗保险基金（或医疗卫生资源）同无限的医疗需求（医疗需求具有无限扩张效应）之间的矛盾非常尖锐，一百多年来，很多国家都致力于解决这一矛盾，但都没有取得很成功的经验，因此，医疗保险成了世界性的同时也是世界级的难题。 2、从理论上讲，全额基金制模式是体现医疗保险 这个原则最理想的模式，使医疗保险基金（或医疗卫生资源）的配置达到最优化，使真正有病的人得到就医，无病的人不应占用有限的医疗保险基金（或医疗卫生资源），但在实际上却无法控制个人的就医行为，特别是门诊上的治疗，任何人都可能发生某种疾病（哪怕是很轻微的疾病或者是身体一时的不适，有些是根本不需要用药治疗的）而去就诊，任何医生都不可能阻止其就医行为，因为有些急性病不及时治疗可能发展成慢性病，轻病不及时治疗可能酿成重病。同时，在现实中，无病就医，费用转移等现象普遍存在。在住院治疗方面，当病人已经走到生命的尽头，抢救已完 全无望的情况下2 / 7 还在使用昂贵的治疗手段和药物确实是一种很大的浪费，但由于传统的影响和伦理等方面的因素，中国在短期内还不可能推行安乐死。鉴于现实生活中，医疗费用的严重浪费现象，一个迫切的问题就是需要进行制度上的创新，并建立费用控制机制和自我约束机制。 3、根据我国的具体国情，特别是经济发展水平和各方面的承受能力的制约，我国在建立新型的医疗保险制度过程中，引入了基本医疗保险的概念，首先要考虑的是建立城镇职工基本医疗保险制度，并把它作为医疗制度改革的重点，实行低水平，高覆盖的策略，在此基础上逐步建立健全并完善多 层次的医疗保障体系，进而再建立适合我国国情的农村劳动者医疗保障制度。 考虑到全额基金制模式在实际上的不可行性，我国创造了基本医疗保险制度实行社会统筹（或社会共济）与个人帐户相结合的模式，个人帐户金用于门诊治疗，社会统筹基金主要用于住院治疗（个人有一定比例的自费率），门诊慢性病较多的费用另有规定，建立起费用控制机制和自我约束机制，在一定程度上减少了浪费，同时简化了医疗保险的管理。 4、现行社会统筹（或社会共济）同个人帐户相结合的运作模式在医疗保险实践中暴露出不少问题： （ 1）经济不发达地区分配到基 本医疗保险个人帐户上的资金很少，对门诊费用支付起不了什么作用，并相应削弱了3 / 7 有限的共济基金对住院保险的保障作用； （ 2）经济较发达地区个人医疗帐户上虽然分配有较多的资金，但很多慢性病患者在门诊就医仍然不够用，个人要自付较多的现金，负担较重，身体健康长期不去医院的人个人帐户根本不需用（深圳市从 1996 年 7 月建立基本医疗个人帐户以来，个人帐户积累额达 1 万元以上的有 8000 多人，万元以上的有 670 多人， 2 万元以上的有 25 人）。这种不管有病无病，年轻年老都要分配一部分资金（尽管比例不同）到个人帐户上的分配方法，使 个人帐户成为一种人人都享受的福利。无病的人不需用，真正有病的人不够用，造成事实上的不平等，也违反了医疗保险的初衷和根本宗旨 ; （ 3）不少地方开展基本医疗保险以来都有相当一部分人个人帐户出现较大的结余，使医疗保险的现收现付制成了部分积累制（部分人的个人医疗帐户发生了部分积累，有的地方共济基金也有相当大的积累），基本医疗保险基金发生赤字固然不是好事，是医疗保险管理无能的表现；但是出现大量积累同样不是好事，是医疗保险管理无方的表现。如果预测的基本医疗保险费的征收和基金支付是合理的、准确的，在管理中却出现基金结 余过多，就压抑了被保险人的基本医疗需求，同时也是对定点医疗单位的偿付不足，患者和定点医疗单位都不会满意。如果是测算不准确，费率过高，就应该调低费率，并建立起费率的正常调整机制。基本医疗保险4 / 7 当年收费和其他收入形成的基金当年不能使用，而留到今后若干年后使用是一种非常不明智的办法，也是很不经济、很不合算的。因为医疗费用的上涨率远远高于工资的增长率，更高于综合物价上涨率（深圳市每年的医疗费用上涨率至少在 15%以上），今年的 1 元钱放到两三年后去支付医疗费用，可能只相当于那时的元钱， 10 年以后就根本不值钱 ; （ 4）由于部分人的个人帐户长期积累，资金沉淀下来，既不能用于非医疗保险方面的支付，又不能用于投资增值，造成资金的闲置而无法利用，起码是资金的使用效率很低。从某种意义上说也是资金的浪费 ; （ 5）由于现行运作模式要对医疗保险个人帐户进行严格的管理，必须建立庞大的计算机实时管理系统，管理成本相当高。如果改变一种管理方式，不需要建立实时系统，节省下来的钱又可以解决很多人就医的医疗费用。深圳市的基本医疗保险，每年超封顶线的人数由过去的 100 多人增加到今年的 300 多人，每年超封顶线的费用由 200 多万元增加目前的 3000 多万元，可每年仅用于实时系统的维护费至少在 500万元以上（还不包括软件的不断开发升级，设备和其他费用），如果将这笔费用节省下来，可以解决相当一部分人的超封顶线以上的费用。在这方面，确实需要通过管理成本的核算和比较来选择管理方式。 5、关于改进基本医疗保险个人帐户设置和管理的构想 5 / 7 （ 1）在经济不发达地区，参保人不设置个人帐户，征收的基本医疗保险费都进入社会统筹（或社会共济）基金，全部用于医疗保险住院费用支付，除慢性病患者在门诊治疗费用较大需适当补助外，门诊费用一律由个人自付。 （ 2）在经济较发达地 区，实行社会统筹（或社会共济）与个人帐户相结合的模式，但应降低个人帐户的设置规模，减少进入个人帐户的分配比例，增加基本医疗保险共济基金。深圳市已拟定深圳市城镇职工社会医疗保险办法，分不同年龄档次降低了个人帐户的设置。 35 周岁以下，用人单位（含财政和社会保险机构）缴费的 30%进入个人帐户；35 周岁以上到 45 周岁以下，用人单位缴费的 40%进入个人帐户； 45 周岁以上的在职参保人员，用人单位缴费的 50%进入个人帐户；退休人员，由用人单位或社保机构缴费的 60%进入个人帐户。如果从医疗保险的根本宗旨来考虑，这个比例 还可以进一步降低。 （ 3）建立个人医疗帐户调剂制度。门诊就诊个人帐户不够支付时，可先在家庭成员之间调剂，家庭调剂仍不够支付时，根据自愿的原则，通过协商签订协议的形式，从社会上个人帐户结余较多，又不经常使用的参保人个人帐户上调剂，由其家庭成员定期逐月偿还，由社会保险机构监督执行，按月扣除。 （ 4）个人帐户除留下一定额度的结余外，其余可作为基6 / 7 本医疗保险范围内的自付费用，也可以用于基本医疗保险之外的必须治疗的个人自付项目，逐步消化个人帐户较多的结余，提高基本医疗保险基金的使用效率。 （ 5）建立门诊慢性 病患者准入制度，其超出个人帐户部分的常规检查、常规治疗和基本医疗保险目录内用药，绝大部分（比如 90%）由基本医疗保险共济基金支付，小部分（比如 10%）由个人自付。非慢性病患者或未经申请检查确认者，门诊治疗实行个人帐户包干制，除门诊特殊检查治疗项目由基本医疗保险共济基金支付大部分，个人支付小部分外，切断所有延伸到共济基金的通道，社会保险机构对个人帐户不再严格监控，实行有投诉即查，无投诉不查的办法，集中力量管好基本医疗保险共济基金，管好住院医疗保险，减少对定点医疗单位监管的繁琐事务，减轻对定点医疗单位监管的人力 负担。 （ 6）由于门诊上实行个人帐户包干制，（慢性病患者在门诊上大部分