肺结核治疗.ppt

肺结核治疗,WHO 分类的肺结核一线和二线治疗药物,第 1 组一线口服药物：异烟肼(H) 、吡嗪酰胺(Z) 、乙胺丁醇(E)、利福平(R) 、利福布汀 第 2 组二线注射药物：卡那霉素、 阿米卡星、卷曲霉素、链霉素(S) 第 3 组氟喹诺酮类药物：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星、加替沙星 第 4 组口服抑菌二线药物：对氨基水杨酸、环丝氨酸、特立齐酮、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺 第 5 组对耐药结核病疗效和作用不清楚的药物：氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林克拉维酸钾、氨硫脲、克拉霉素 、亚胺培南一西司他丁、美罗培南、高剂量异烟肼 、Bedaquiline、Delaminid,抗结核标准化疗方案,初治涂阳肺结核（含初治涂阴有空洞形成或血行播散性肺结核） 每日用药方案：2HRZE/4HR 间歇用药方案： 2H3R3Z3E3/4H3R3 初治涂阴肺结核 每日用药方案：2HRZ/4HR 间歇用药方案： 2H3R3Z3/4H3R3 复治涂阳肺结核 每日用药方案：2HRZSE/6-10HRE 间歇用药方案： 2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3S3,耐药结核治疗方案,1.调查地区抗结核药物及耐药流行情况； 2.尽量作药敏试验； 3.严格避免只选用一种新药加到原失败方案； 4.WHO推荐尽可能新一代的氟喹诺酮类药物（例如莫西沙星或左氧氟沙星）； 5.不适用交叉耐药药物； 6.治疗方案中至少含有4种敏感药物； 7.至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米8.卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS或环丝氨酸； 8.药物剂量依体重决定； 9.加强期应为8个月总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。,抗结核药物毒副作用,出现以下的副作用的时候，必须立即停药。如：过敏性休克，紫癜，流感症候群，高热，黄疸，急性尿潴留，精神障碍，剥脱性皮炎，皮疹（除轻度的可自行消退的皮疹可考虑加用抗过敏药同时观察，其它反应不能再试用药物，以防出现其它严重的不可预测副作用）。,抗结核药物常见毒副作用,肝功能损伤：最常见的副作用，常表现为胃肠道反应，如恶心，呕吐，或者黄疸，或无反应。除了乙胺丁醇，阿米卡星基本不损伤肝功能以外，其余药物均可造成肝功能损伤。严重程度（从重到轻）依次为：利福平，吡嗪酰胺，异烟肼，对氨基水杨酸钠，左氧氟沙星，克拉霉素等等。 过敏：包括药物热，皮疹，皮肤瘙痒，流感症候群。 胃肠道反应：可导致的药物基本同肝功能损伤，但复查肝功能正常。 周围末梢神经炎：表现为四肢末端麻木，针刺感等等。这个主要是异烟肼所致。,抗结核药物常见毒副作用,视神经损伤：表现为视力下降，视物疲劳，眼干涩，异物，酸胀，视物模糊，近读力差，视野变小，视色差等等。主要由乙胺丁醇导致，可造成不可逆的损伤，甚至失明。 听力下降，前庭功能损伤，肾功能损伤：表现为眩晕，共济失调，肾功能指标上升等，主要由于链霉素，阿米卡星，卷曲霉素类药物导致，一旦出现必须停用此类药物。 关节痛：多由于吡嗪酰胺所致的高尿酸血症所致，沙星类药物亦可导致此类表现。 血常规白细胞降低：严重可导致骨髓抑制，常见有利福类药物，链霉素，左氧氟沙星等等。,副作用处理：肝功能异常,初始肝功能正常,初始肝功能异常,按常规用药方案抗结核,用药期间规律 复查肝功正常,规律用药至 疗程结束,若ALT100U/L、AST100U/L， 了解有无肝脏基础疾病， 积极保肝，治疗肝脏基础疾病,肝功能恢复正常后， 在保肝治疗基础上开始 抗结核治疗,抗结核药物避免使用 PZA、RFP，常用INH、 EMB、利福喷丁、丁卡， 适当延长疗程至9月,副作用处理：肝功能异常,转氨酶持续升高、出现黄疸,停药，保肝治疗，治疗肝脏基础疾病，完全好转后进一步拟定抗结核治疗方案,停用PZA,改RFP为利福喷丁,治疗过程中出现肝功能异常， ALT100U/L、AST100U/L 轻度胆红素升高,肝功能恢复正常， 继续完成抗结核疗 程，注意保肝、 监测肝功。,治疗过程中出现肝功能异 常， ALT100U/L、 AST100U/L或出现黄疸,停用所有抗结核药物，查找肝脏 有无基础疾病，积极保肝治疗,继续原方案抗结核，保肝治疗 1周复查肝功,肝功能仍异常,肝功能完全正常 后方能抗结核治 疗，避免使用使用 PZA，改RFP为 利福喷丁,副作用处理：肝功能异常,肝炎严重必须治疗时， 严格保肝治疗同时，建 议使用2SHE/10HE方 案治疗。,副作用处理,周围末梢神经炎：加用维生素B6对抗。一般5-10mg/日。大剂量异烟肼时，可以加至30-100mg。 视神经损伤：出现后可立即停用乙胺丁醇，加用维生素B6，烟酰胺，血管扩张药物，一般可在2-6个月，逐渐恢复。 关节痛：降尿酸、碱化尿液。 血白细胞值降低：粒细胞集落刺激因子,结核中毒症状处理,结核中毒症状严重时，确保有效抗结核药物治疗情况下可使用激素治疗； 剂量依病情而定，一般情况下泼尼松口服20mg QD，12周，以后每周递减5mg，用药时间48周。,特殊情况用药,1.白细胞和血小板数量低者：可选用乙胺丁醇、吡嗪酰胺。同时口服升白药治疗。动态观察白细胞、血小板变化情况，注意排查有无合并血液系统疾病。使白细胞维持在 3.0 109/L，血小板50.0109/L。 2.体弱者及免疫功能低下，各脏器功能尚正常者：可选异烟肼、乙胺丁醇、利福喷汀和 (或) 左氧氟沙星，同时给予营养支持, 如患者不能进食和药物，可采取鼻饲 (如利福喷汀) 和静脉输液相结合的方式；异烟肼和氧氟沙星可静脉给药，待病情好转后改口服。 3. 贫血、低蛋白血症、营养不良者：注意所选药品的剂量要偏低，必须同时采取其他积极治疗的措施以纠正贫血和营养不良。营养不良患者更容易发生药物不良反应，因此，有条件者要监测抗结核药物的血药浓度。 4.免疫功能低下，患者合并其他严重感染时，可间断静脉输注丙种免疫球蛋白，能提高患者的非特异免疫力 。,合并相关疾病,HIV/AIDS ：机会感染，病情进展快，易出现耐药、药物不良反应； 糖尿病：肺结核治疗必须在控制糖尿病基础 上才有效； 矽肺：III期矽肺患者合并肺结核比率约50%以上。,预防性化疗,主要用于受结核菌感染易发病的高危人群，包括： 1涂阳肺结核患者的密切接触者。 235岁以下结核菌素15mm者。 3艾滋病病毒