哮喘的健康教育（医学）

,哮喘的健康宣教,哮喘的定义 支气管哮喘是由多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,哮喘的本质此“炎”非那“炎”,Inflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主,哮喘的定义,主要特征：慢性气道炎症 ，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限 ，气道结构改变-气道重塑。 临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生 ，可自然缓解或经治疗缓解 。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。,GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA,GINA,全球哮喘防治创议,GINA内容概述,八个部分 哮喘的定义 负担 危险因素(病因） 发病机制 诊断和分级 治疗 药物装置的使用 哮喘管理计划 哮喘研究建议,1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会（GINA）与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。自2000年起，每年都举行同样活动。但此后每年的世界哮喘日为每年5月的第一个周二，而不是12月11日,世界哮喘病日 World Asthma Day,哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾3亿哮喘患者 （1%-30%) 我国：逾3千万哮喘患者(in China: 0.5%5 ) 哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势,流行病学（Epidemiology）,世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%,哮喘的发病率和死亡率,全球哮喘起病年龄情况,014岁儿童哮喘发病率前十位省市,遗传因素： 多基因遗传 , 家族聚集性。 atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等,哮喘的病因（Etioligy),环境因素 过敏原 空气污染 呼吸道感染 运动 天气变化 食物、添加剂、药物 其他,哮喘的病因（Etioligy),发病机制,1、免疫学机制 2、气道炎症 3、气道高反应 4、神经机制,免疫学机制,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的发病机制和病理改变,Ag,Cells,Cellular elements,Reaction,airway chronic inflammation / airway hyperresponsive /airflow obstruction,炎症细胞 肥大细胞 B淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 Th2细胞 嗜碱性粒细胞 中性粒细胞 血小板 结构细胞 上皮细胞 平滑肌细胞 内皮细胞 成纤维细胞 神经纤维,介质 组胺 白细胞三烯 前列腺素 血小板活化子 激肽 腺苷 内皮素 氧化亚氮 细胞因子 趋化因子 生长因子,支气管平滑肌痉挛 微血管渗漏 粘膜水肿 分泌增多 支气管狭窄,气道炎症学说,Pathogenesis 发病机制,神经机制（Nerve machanism） 支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。,正常人 哮喘患者,临床表现,症状 典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧 ，哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。,哮喘的发病特征是 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。 季节性：常在秋冬季节发作或加重。 可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。,不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。 咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘,不喘的哮喘 咳嗽为唯一症状 又称咳嗽变异性哮喘 （过敏性咳嗽,临床表现,体征 缓解期可无异常体征。 发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音， 多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。 严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。 严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。,一、预防 首先树立要有效地治疗哮喘，主要是预防的概念。目前无论病人还是医生都有一错误地倾向，即只在病人出现哮喘临床症状时才开始治疗。但哮喘如同高白压和糖尿病一样，属于慢性疾病，它是一种肺部的慢性炎症反应性疾病，重点应平时坚持治疗，以预防哮喘的发作。只有这样哮喘病人和其家庭才能和正常人们一样生活。,哮喘治疗的总原则,哮喘治疗的总原则,二. 教育 教育病人和家属了解到,哮喘的预防比治疗更重要,坚持长期控制用药,是防止哮喘发作的最好方法。,三.哮喘的药物治疗 哮喘的药物治疗是用来预防和控制哮喘发作的，包括控制药物和缓解药物。,哮喘治疗的总原则,哮喘治疗药物的进展,近50前，哮喘治疗只是局限在缓解支气痉的药物方面。肾上腺素因为能快速起效、缓解严重的哮喘发作，所以成为最受欢迎的药物。同时认识到全身激素的应用对缓解严重的、致命的哮喘发作有所帮助。 70年代开发出茶碱类药物，喜欢用它作为哮喘的维持治疗用药。 开始研究免疫反应在哮喘中的作用。,哮喘治疗药物的进展,80年代发现吸入色甘酸钠可以抑制抗原激发试验后引起的速发及迟发的肺功能下降，进而阻断继发的气道高反应性。这一药物的应用开创了哮喘抗炎症的预防性治疗的新纪原。当时吸入色甘钠钠作为儿童哮喘治疗一线用药。 吸入激素治疗哮喘的原则是在70年代末到80年代形成的，并经支气管镜和支气管活检证实吸入激素可以减轻呼吸道的炎症反应，所以开始使用吸入激素治疗。,90年代中期以来又开发研制出多种新药 - 长效2受体激动剂 （福莫特罗和沙美特罗） - 沙丁胺醇的立体异构体（levalbuterol） - 白三受体调节剂 （扎鲁斯特、孟鲁斯特、资路通） - 吸入激素和长效2受体激动剂的合剂,哮喘治疗药物的进展,哮喘是一种炎症性疾病,哮喘的发病机理方面的研究取得了很大进展，其核心在于现在已认识到哮喘是一慢性炎症反应过程，,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,哮喘用药原则与用药分类,抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 - 白三烯受体调节剂 - 色甘酸钠,哮喘用药原则与用药分类,支气管扩张剂-用于缓解症状的缓解药 - 快速2 受体激动剂 -长效2 受体激动剂 - 抗胆碱能药物 - 黄嘌呤类,哮喘用药原则与用药分类,免疫治疗 免疫调节剂 中药 单克隆抗IgE受体抗体,吸入,使高浓度的药物更有效地直接进入气道，可避免或较少有全身性的副作用。 有些有效的抗哮喘药物只能吸入，因为口服后不能吸收。 吸入支气管扩张剂比口服给药起效时间大大缩短。,已有的吸入药物种类,激素类、 2 受体激动剂、色甘酸钠、抗胆碱能药物,不能吸入药物种类 白三烯受体调节剂、黄嘌呤类、免疫治疗,吸入型药物,加压型定量气雾吸入器（MDI） 呼吸驱动式定量气雾吸入器 干粉型吸入器 （都保） 雾化吸入 应该教会病人使用定量吸入器或其它装置，并要定期检查他们的吸药技术。,加压型定量气雾吸入器,需要训练患者的使用技巧,使其掌握吸药过程中吸入与加压协调的动作。 掌握定量气雾吸入器有困难的病人，可以加用储雾器。,对于使用加压型定量吸入器有困难的病人可能有帮助。,呼吸驱动式气雾剂,雾化吸入,用空气压缩泵产生的气雾，尤其适用于5岁以下的儿童，及严重的急性哮喘病人的治疗，他们的呼吸不足以从定量气雾吸入器或干粉吸入器中吸入治疗。,吸入性糖皮质激素 在治疗中的作用,治疗哮喘最有效的抗炎药物。 能改善肺功能、降低气道高反应性、减少症状、降低发作的频率和程度，及改善生活质量。 对于严重持续哮喘的病人，它能减少长期口服激素的需要及较少有显著的全身性副作用。,吸入性糖皮质激素使 用 原 则 （吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物）,早 期 用 药 （START 研 究) 长 期 用 药，每日使用的药物 阻 断 气 道 炎 症 的 发 展 控 制 症 状 减少发作频率、减少慢性症状 改 善 肺 功 能，防止不可逆的肺功能改变 降 低 气 道 的 反 应 性 - 改善病人的生活质量 联 合 用 药,吸入糖皮质激素,二丙酸培氯米松： 必可酮 50 ug200, 250 ug80喷 丁地去炎松；布地奈德 普米克MDI 200ug100喷 英福美MDI 200ug100喷 普米克都保 100ug200吸 普米克令舒 1mg / 支 丙酸氟地卡松 辅舒酮 125ug/喷*60， 1-2喷/次,吸入性激素与全身激素比较,发作时加倍吸入激素量 可选择雾化吸入 强的松1-2毫克/公斤/天， 3-5天 无证据表明，静脉比口服起效更快,吸入性糖皮质激素 局部副作用,咽喉白色念珠菌感染 声音嘶哑 由于上气道刺激偶然引起的咳嗽 使用储雾装置吸药后漱口（含漱、漱咽并把水吐掉）可以预防口腔白色念珠菌感染。,吸入性糖皮质激素 全身性副作用,每天吸入1mg以上丙酸倍氯松（BDP）或丁地去炎松，或可能相关剂量的其它吸入激素可能与全身作用有关，包括皮肤变薄和易受挫伤，肾上腺功能抑制和骨代谢降低。 但是肾上腺功能抑制或者成骨细胞活性下降的临床意义还不清楚。 用储雾罐每日吸入400微克到600微克的丁地去炎松对哮喘儿童的生长没有不良影响。,吸入性糖皮质激素 全身性副作用,虽然有研究表明，哮喘病人最后能和正常人身高一样，但是吸入皮质激素对最终身高的影响没有明确的结论。 有关吸入激素的任何观点都应考虑这一事实，就是严重哮喘本身在儿童晚期和青春期早期就可引起生长的延迟。,抗白三烯类药物 作用机理,有效预防白三烯多肽所致的血管通透性增加。 抑制白三烯多肽产生的气道嗜酸性细胞浸润。,抗白三烯类药物 在治疗中的作用,控制哮喘的非激素治疗，依从性好。 增强吸入激素治疗哮喘的疗效，减少激素用量。 治疗阿斯匹林哮喘及运动性哮喘 1-2小时及长期改善肺功能 用于轻、中度哮喘 在治疗中的作用尚需进一步的研究证实。,抗白三烯类药物,顺而宁 5mg*5 5mg QD 2岁 安可来 20mg*20 20mg Bid 12岁 因其为口服制剂、方便使用，作用又安全可靠，所以为长期治疗控制哮喘发作又提供了一种新的治疗方法，很多哮喘儿童用其作为一线药物使用,色甘酸钠 作用机理,剂量依赖性的部分抑制IgE介导的人类肥大细胞释放介质。 对其它炎症细胞（巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞）有细胞选择性和介质选择性的抑制作用。 细胞膜稳定剂,色甘酸钠 在治疗中的作用,抑制变应原诱发的速发或迟发的气流受限，及运动、接触冷空气和二氧化硫引起的急性气流受限。 色甘酸钠可以作为哮喘病程早期的长期治疗药物，它能减少症状和发作次数。 运动诱发哮喘、已知过敏原 过敏性结膜炎及鼻炎,缓解药物,包括口服、吸入，长效、短效的各种支气管扩张剂。它能快速缓解支气管收缩及其它伴随的急性症状，如：咳嗽、胸闷和喘息，但不逆转气道炎症及气道高反应性。缓解药物也称快速缓解药或急救药。,吸入型短效2激动剂,喘乐宁气雾剂 （沙丁胺醇) MDI 100 ug200喷. 爱莎吸乐，加助动装置； 喘康速 (特布他林、博利康尼) 喘康速 MDI： 250 ug200喷 博利康尼都保 500 ug200喷,吸入型短效2激动剂,万托林雾化溶液 博利康尼雾化溶液,抗胆碱能药物 作用机理,是支气管扩张剂，它阻断节后的迷走神经传出通路。吸入这些药物时，通过降低内在的传至气道的迷走神经张力，产生支气管扩张作用，主要是大、中气道。 它们也阻断吸入刺激物产生的反射性支气管收缩，它们不能减少速发和迟发过敏反应或运动后的反应。 在哮喘中，吸入抗胆碱能药物的支气管扩张作用比吸入2激动剂差，而且通常它们起效慢（30分钟到60分钟达最大效果）但联合应用延长支气管扩张时间。,吸入型长效2激动剂 作用机理,松驰气道平滑肌，增强粘膜纤毛的清洗，降低血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞的介质释放。 抑制变应原诱发的速发和迟发哮喘反应，并抑制组胺诱发的气道反应性增加。,吸入型长效2激动剂 在治疗中的作用,长期治疗能改善症状评分 减少夜间哮喘 改善肺功能 减少吸入短效2激动剂 用长效2激动剂长期治疗对哮喘的持续炎症变化没有多大影响，所以这种治疗应该伴随用抗炎药物。,吸入型长效2激动剂 在治疗中的作用,吸入指导剂量的吸入型皮质激素不能达到哮喘控制，尤其是夜间症状时。 增加吸入皮质激素的剂量之前。 吸入大剂量皮质激素仍持续有症状，或者每天要用34次或更多次短效吸入型2激动剂时。 预防运动诱发哮喘，比短效2激动剂保护时间长。,福莫特罗 奥克斯都宝 4.5ug 60喷 吸入激素和长效2受体激动剂的合剂 布地奈德 + 福莫特罗 丙酸氟替卡松 + 沙美特罗,吸入型长效2激动剂,长效口服2激动剂 副作用,心血管刺激 焦虑 胃灼热 骨骼肌震颤,短效口服2激动剂 在治疗中的作用,不能使用吸入药物的病人可以用短效口服2激动剂。,口服2激动剂,博利康尼片 (Bricanyl) 2.5mg20, （ 短效 ） 2050ug/kg/次,Tid 美喘清 （Meptine）25ug12 1.25ug/kg/次 Bid. 沙丁胺醇 缓释剂 爱纳灵 4mg20, 3岁12岁4mg Bid,缓释茶碱 作用机理,支气管扩张作用茶碱能显著抑制吸入变应原引起的速发或迟发哮喘反应。 轻微抗炎作用茶碱影响慢性哮喘炎症，它对气道高反应性有轻微作用。,缓释茶碱 在治疗中的作用,长期治疗对控制哮喘症状和改善肺功能有效。 由于缓释茶碱的作用时间长，可用于控制已用了规则抗炎治疗仍持续的夜间症状。,短效茶碱,有血清茶碱浓度的波动，对于控制持续性哮喘症状作用较小。 短效茶碱可考虑作为运动诱发哮喘的预治疗和缓解症状。 它对呼吸驱动或者呼吸肌的功能有益处，并且可以延长或者维持短效2激动剂在两次给药间的反应。 茶碱有潜在的显著副作用，除非知道茶碱血清浓度，否则已经用缓释茶碱长期治疗的病人不应再给茶碱。,茶 碱 制 剂,口服氨茶碱 45mg/kg/次, Q6-8 茶碱缓释颗粒 . 静脉用 24mg/kg/次+10%G.S2040ml,抗 过 敏 药,其他抗过敏药 酮替酚 kitotifen 0.5-1mg/次,QD. 氯雷他定 5-10mg， QD. 西替利嗪 5-10mg QD 仙特明 10mg/1 ml/20滴 斯特林片 5-10mg， QD 非那根（异丙嗪H1受体拮抗剂）,口服抗过敏复合物酮替芬 作用机理,对过敏反应有抑制作用，也就是酮替芬能抑制肥大细胞激活或其介质释放。 有时能抑制变应原激发后的速发哮喘反应。 只有一项研究证实用大剂量酮替芬时，它有抑制迟发哮喘反应的作用。 对哮喘慢性炎症变化的长期作用还没有证实。,口服抗过敏复合物酮替芬 在治疗中的作用,多数研究提出成人每日用2mg酮替芬，儿童用同样剂量或半量，可使哮喘症状缓慢但显著的改善，并使其它并用的抗哮喘药物减少。 显著变化多发生在儿童及有特应性病史的年青人，通常在治疗两个月后，临床益处能明确的表现出来。,全身性皮质激素 在治疗中的作用,虽然这些药物46小时才能起效，但是在治疗急性严重哮喘发作时，它们是很重要的。 预防哮喘恶化的进一步发展，降低急诊和住院率。 预防急诊治疗后的早期复发。,哮喘成功治疗应该,控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 防止不可逆的气流受限 维持正常的活动水平（包括运动） 避免药物副作用 减少死亡率,吸 入 治 疗方法的选择,7岁:已能使用MDI,但常有技术错误,用时指导正确的吸人方法十分重要;也可用干粉剂或有活瓣的储雾罐吸入MDI。,吸 入 方 法不 正 确 - 解 决,反复耐心培训 使用简便易学装置 更换干粉剂型 使用雾化泵,治 疗 特 点,由对症支扩改为抗炎 口服改为吸入，优点： 早期诊断