循环系统重症护理及监护技术课件

循环系统重症护理及监护技术,ICU专科护士培训循环系统,心脏的解剖 心脏的瓣膜 心脏传导系统 心脏内的血液循环 冠脉循环 体循环与肺循环,一、解剖生理,正常心脏,患者经门诊诊查后，被告知需住院治疗，来到病房后护士应该做些什么？,合理安排/紧急处置 采集病史 体格检查 辅助检查,二、护理评估,主诉、症状 心功能、卧位 尿量 既往史及诊疗情况：高血脂、高血压、糖尿病、甲亢等,采 集 病 史,饮食 家族史 心理社会资料：A型性格,心功能分级,一般情况 胸部体检 血管评估 皮肤颜色评估 皮肤温度测量 腹部检查,体 格 检 查,一般情况,生命体征：T、P、心律、R、BP、SaO2 意识状态 面容表情 营养情况 体位 皮肤、粘膜 低垂部位水肿,肥胖与原发性高血压和冠心病密切相关 晚期心衰可见营养不良甚至恶液质 严重二狭患者可见“二尖瓣面容” 感染性心内膜炎可有皮肤黏膜瘀点，Osler结节等,胸部体检,(一)视 诊,（1）心前区 外观饱满：大量心包积液 （2）心尖搏动 观察要点：位置、强度、范围、节律、频率 影响因素：体位、体型、呼吸、胸壁厚薄、肋 间隙宽窄及情绪等,左心室增大：心尖搏动点向左下移位，搏动增强 右心室增大：心尖搏动向左移位 右位心：心尖搏动点在右侧第五肋间，镜像位 心肌病伴收缩功能降低：心尖搏动减弱,胸部体检,(二)触 诊,（1）心尖及心前区搏动 抬举性搏动：左室肥大 （2）震颤（猫喘） 常见于先心病和瓣膜狭窄。 （3）心包摩擦音 常见于心包炎，渗液增多则消失。,胸部体检,(三)扣 诊,体位：患者取平卧位或坐位 手法 顺序：先左后右，由外向内，自下而上 确定心脏的大小、形态及位置,胸部体检,（1）心脏浊音界 是相对浊音界 心脏和大血管叩诊为浊音，但因心脏两侧边缘被肺遮盖，叩诊呈相对浊音 由外向内叩诊过程中，当叩诊音由清音变成相对浊音时，表示到达心脏边界,胸部体检,(三)扣 诊,（2）异常浊音界 靴型心：心左界向左下扩大，左心室增大，常见于主动脉瓣关闭不全。 梨型心：左房及肺动脉扩大，常见于二尖瓣狭窄。 双心室增大及心包积液：心界两侧扩大，常见于扩心病、重症心肌炎、全心衰等,胸部体检,(三)扣 诊,心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区,M：二尖瓣区 P：肺动脉瓣区 A：主动脉瓣区 E：主动脉瓣第二 听诊区 T：三尖瓣区,顺序：倒R型,胸部体检,(四)听 诊,心率：正常60-100次/分 心律：规整，律齐，早搏和房颤 心音：共4个，通常听到第一心音和第二心音 额外心音 杂音 心包摩擦音,胸部体检,内容,(四)听 诊,课 堂 思 考,正常心音,二尖瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄伴关闭不全,舒张期奔马律,房颤,1、颈静脉 意义：充盈高度反映静脉压水平 方法：检查不同体位时颈静脉的充盈 正常：坐位、立位：颈静脉不显露 30半坐卧位：限于锁骨上缘至下颌的1/3 平卧位：颈静脉充盈 最高充盈点距胸骨角的垂直距离34,血管评估,(一)视 诊,颈静脉怒张常见于 右心衰 缩窄性心包炎 心包积液 上腔静脉阻塞综合征,血管评估,2、颈动脉 正常人在安静状态下不易看到颈动脉搏动。 安静状态下颈动脉搏动明显，多见于主动脉关闭不全及严重贫血患者。 3、毛细血管搏动征 阳性：主动脉关闭不全、严重贫血,血管评估,(一)视 诊,选择浅表动脉，如桡动脉等 异常脉搏,(二)触 诊,短绌脉：房颤 丝 脉：主动脉瓣狭窄 水冲脉：主动脉瓣关闭不全 交替脉：左心衰 奇 脉：心包填塞,Allens test,Allens test,意义：判断是否可选用桡动脉穿刺 方法：穿刺手握拳，同时按压穿刺手桡动脉和尺动脉，松拳，停止按压桡动脉，检查手部转红时间，正常5-7s，如大于7s，则不宜选用桡动脉 结果：动脉通畅手指迅速由白变红 动脉闭塞白色长时间不变或转红极慢,一般情况 胸部体检 血管评估 皮肤颜色评估 皮肤温度测量 腹部检查,体 格 检 查,二尖瓣面容、口唇紫绀、水肿、贫血 视、触、叩、听（心、肺） 视、触、听,（一）心电图 1、常规12导联心电图 导联位置及连接 波段组成及意义,辅 助 检 查,标准导联 肢体导联 胸导联,标准导联,导联,导联,导联,肢体导联,avR导联,avL导联,avF导联,V1胸骨右缘第4肋间 V2胸骨左缘第4肋间 V3V3、V4连线中点 V4右锁骨中线与第5 肋间交界处 V5V5与腋前线交界处 V6V5与腋中线交界处,胸前导联,P,Q,R,S,T,U,P-R间期,Q-S间期,Q-T间期,P-R段,S-T段,正常心电图波形及意义,P 波：心房除极波 QRS波：心室除极波 T 波：心室复极波 U 波：后继电位的影响 P-R间期：心房除极开始到心室除 极开始之前的时间 QRS间期：心室除极所需时间 Q-T间期：心室除极和复极全过程所需时间,S-T段 心室除极结束到复极开始之前的一段时间 此段时间心室肌处于去极化状态，反映心室的供血状态,（一）心电图 常规12导联心电图 动态心电图 心电图运动试验,辅 助 检 查,（一）心电图 （二）心脏彩超 （三）诊断性动脉造影 （四）经食道心房调搏 （五）实验室检查,辅 助 检 查,三、常见症状体征-1,(一)心源性呼吸困难 呼吸困难：又称气促或气急，是患者在休息或较轻的体力活动中自我感觉到呼吸异常。,三、常见症状体征,(一)心源性呼吸困难 常见病因 左心衰竭（最常见） 右心衰竭 心肌病 心包炎 心脏压塞,(一)心源性呼吸困难 临床表现 劳力性呼吸困难 最早出现的临床表现，也是病情最轻的一种 在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失,三、常见症状体征,诱发呼吸困难的体力活动类型： 快步行走 爬楼梯 一般速度步行 吃饭、讲话、穿衣、洗漱,心源性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难 又称为“心源性哮喘” 常发生在夜间，于睡眠中突然因憋气而惊醒，并被迫坐起，呼吸深快， 重者可有哮鸣音。,心源性呼吸困难,端坐呼吸 患者平卧时呼吸困难，常需高枕卧位，半卧位，甚至端坐时方可使憋气好转,心源性呼吸困难,（二）心源性水肿 常见原因 右心衰竭或全心衰竭 渗液性心包炎或缩窄性心包炎,三、常见症状体征-2,临床表现 早期：水肿出现在身体低垂部位。如卧床患者的背骶部或非卧床患者的胫前、足踝部。 重者：延及全身，出现胸腔积液、腹腔积液 检查：用指端加压水肿部位，局部可出现凹陷，称为压陷性水肿,心源性水肿,临床表现 主诉手脚肿，佩戴的饰品变紧，肝大伴腹水患者诉腰带变紧。 水肿常在下午出现或加重，休息后减轻或消失。 尿量减少，近期体重增加等,心源性水肿,(三)胸痛 常见原因 各种类型的心绞痛、急性心肌梗死 梗阻性肥厚型心肌病 急性主动脉夹层动脉瘤 急性心包炎 心血管神经症等,三、常见症状体征-3,典型的心绞痛位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛，于体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。 急性心肌梗死：疼痛性质加重（程度、持续时间等），伴心律、血压改变，含服硝酸甘油后多不能缓解,胸 痛,急性主动脉夹层动脉瘤：可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射 急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽加剧，呈刺痛，持续时间较长 心血管神经症患者也可出现心前区针刺样疼痛，但部位常不固定，与体力活动无关，且多在休息时发生，伴神经衰弱症状。,常见症状体征,四、心悸 患者自觉心跳或心慌伴心前区不适感。,常见症状体征,(四) 心悸 定义：患者自觉心跳或心慌伴心前区不适感。 常见原因 各种类型的心律失常 心脏搏动增强：器质性心血管疾病、全身性疾病 生理性因素：酒、浓茶、咖啡 药物作用,三、常见症状体征-4,(五)心源性晕厥 定义 由于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一时性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失,三、常见症状体征-5,(五)心源性晕厥 常见原因 心律失常：缓慢型及快速型 心脏瓣膜病：严重主动脉狭窄 心肌梗死 心肌疾病：梗阻性肥厚型心肌病 心脏压塞,三、常见症状体征,后果,(五)心源性晕厥 后果（意识状态） 中断2-4S：产生黑曚 中断5-10S：出现意识丧失 10S：意识丧失、抽搐,三、常见症状体征,定义 Adams-Stokes综合症，即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性或快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、意识丧失和晕厥等症状。 反复发作的晕厥系病情严重和危险的征兆,阿-斯综合症,无 创 床旁监护仪 中心监护仪 有 创 中心静脉压监测 有创动脉血压监测：监护仪、IABP 漂浮导管监测,四、常见监测技术,中心静脉压（central venous pressure，CVP） 是指腔静脉进入右心房处的压力，反映右房压，是右心前负荷的指标。 正常值为5cmH2O12cmH2O,常见监测技术,中心静脉压监测,Q1: CVP的影响因素有哪些？ 右心泵血功能、循环血容量、血管壁的顺应性、 胸腔压力等 Q2: CVP值的高低对病情有何提示？ 5cmH2O表示右心房充盈欠佳或有效循环血量不足 15cmH2O表示血容量过多或右心功能不良，胸腔压力增加等,常见监测技术,适 应 症 作为CVP较高，但仍有心排出量不足临床表现患者的治疗参考 方 法 在20min内快速输入500ml液体,常见监测技术,容量负荷试验,临床意义 CVP升高不明显，甚至下降，同时血压上升、心率下降，即表明患者有绝对或相对血容量不足，且心脏有继续接受大量输液潜力。 反之，输液必须慎重。,常见监测技术,容量负荷试验,严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重患者 各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和胸腹部大手术 需长期输液或完全胃肠外营养治疗的患者 需大量、快速输血、补液的患者 心力衰竭,常见监测技术,中心静脉压监测,感 染 出血或血肿 气 胸 气栓、血栓 静脉破裂 心包填塞 神经和淋巴管损伤,常见监测技术,中心静脉压监测,判断导管插入上下腔静脉或右房无误 校零：将测压管零点置于第四肋间腋中线 三无：确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等 测压时确保静脉内导管通畅无阻 严格遵守无菌操作规范,常见监测技术,中心静脉压监测,是最基本、最重要的血流动力学监测项目 定义及分类 通常是指动脉血压，分SBP和DBP 主要反映心排出量和外周血管总阻力（前负荷），间接反映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等 影响因素：血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等,常见监测技术,血 压 监 测,正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。,常见监测技术,血 压 监 测,无创性测量法 手动测压法 自动间断测压法 有创性测量法,常见监测技术,血 压 监 测,主要在心电监护仪上使用 定时测定并显示收缩压、舒张压和平均动脉压 多用于生命体征变化相对较大，需要密切关注的患者 间断测量的时间间隔可根据患者情况进行调节,常见监测技术,自动间断测压法,有创血压（invasive blood pressure，IBP) 原理：经动脉穿刺置管后，通过电子换能器直接测定血压，能直接、准确地实时监测的血压动态变化,常见监测技术,有创性测压法,危重复杂的大手术患者； 体外循环心内直视手术患者； 需低温或控制性降压的手术患者； 严重低血压或休克患者的手术； 需反复采取动脉血样的患者； 需用血管活性药物进行调控的患者； 呼吸心跳停止后复苏的患者,常见监测技术,适 应 症,有创性测压法,不同部位的动脉压存在差异 经常用肝素冲洗管道，冲洗用肝素液，以及压力监测仪等器材 测定仪的零点或换能器的位置应位于心脏在同一水平,常见监测技术,注意事项,有创性测压法,穿刺动脉：桡动脉（首选） 尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等,常见监测技术,有创性测压法,常见监测技术,主动脉内球囊反搏泵,Intra-Aortic Balloon Pump，IABP,常见监测技术,IABP由固定在导管的圆柱形气囊构成，将其安放在胸主动脉部位。导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉。 当心脏舒张时气囊充气，心脏收缩时气囊放气。由此产生双重血液动力学效应：心脏舒张气囊充气使血流向前，提高舒张压和冠脉的灌注。气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压（心脏后负荷）从而改善冠脉灌注。,主动脉内球囊反搏泵,原 理,常见监测技术,、高危病人手术中预防性应用，如瓣膜病人术前心功能级，冠状动脉血流重建术前EF30%。 2、心脏手术后脱离心肺机困难或出现心衰，低心排综合征 3、缺血性心脏病，急性心梗并发心源性休克，顽固性严重心律失常，PTCA冠脉溶栓的辅助。 4、心脏移植前后的辅助。,常见监测技术,主动脉内球囊反搏泵,适 应 证,1、多巴胺用量20gkgmin，或并用两种升压药，且血压有下降趋势。 2、心排血指数2.0L/min/m. 3、平均动脉压50mmHg. 4、左房压20mmHg. 5、CVP15cmH2O. 6、尿量0.