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再谈非计划拔管的原因与预防【关键词】 临床医学 在临床医学日益发展的今天，临床各科为治疗各种疾病而使用的导管种类也日益增多，为患者的监护、治疗及抢救提供了方便，对改善患者预后及提高患者的生存率起到了促进作用。但是与此同时，一个新问题即非计划性拔管（unplanned extubation,UEX）的问题应运而生。由于非计划性拔管的发生给治疗带来很大影响，甚至可以直接导致死亡，因此，受到临床医护人员的高度重视。近年来，国内外学者对此进行了一些研究，笔者针对UEX的常见原因及预防措施作综述如下。 1 非计划性拔管的定义 到目前为止，UEX的定义尚未统一，主要是其概念在范畴上的不同，多数作者在给UEX定义时往往强调：（1）任何意外发生的或被病人有意造成的拔管13。（2）指未经医护人员同意患者将插管自行拔出。（3）其他原因（包括医护人员操作不当） 造成的插管脱落,又称意外拔管4 。实际上，UEX即指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除。如此定义并未明确指出拔管者似乎更合道理。导管自己脱落的可能性毕竟较小，由于患者本人、医护人员或其他人所为的可能性较大, Christie JM5等根据始动者的不同将非计划性拔管分为自主拔管（self-extubations）和事故拔管（accidental extubations）。 2 非计划性拔管的发生率 不同种类导管非计划性拔除的发生率各有不同，不同临床单位报道的发生率也不同（见表1）。文献报道较多的是针对气管插管患者的UEX发生率，国外一些前瞻性研究曾报道，UEX的发生率为3%16%6 和4.2%8.3%7 。国内对发生在气管插管的UEX报道较多，其发生率从3.6%15.5%不等816 ，对发生在中心静脉导管、导尿管、胃肠管、胸引管的UEX情况报道较少（见表1）。但是除气管插管外的其他导管UEX的实际发生率并不一定少，主要原因可能是重视程度的差异，因此在前瞻性研究中这类导管的发生率调查结果大多高于回顾性研究，也更接近实际的情况。在Carr MI8等的研究中，胃管的UEX发生率要高于气管插管和中心静脉导管。在各类导管UEX中，患者自主拔除占绝大部分，为UEX的76%925,15。 3 非计划性拔管的后果 UEX往往会延长患者的住院时间、ICU滞留时间，甚至会导致少数病例死亡，UEX后再置管率在5680，因护理不当造成的UEX再置管率则更高15,16。尿管被自行拔出可以造成尿道撕裂，再置管则可造成插管局部再损伤、增加院内感染机会、延长总的置管时间。使用气管插管的患者UEX后可以出现喉头水肿、再置管困难以及对呼吸和循环的负面影响，在Mort TC17的研究中72气管插管再置管患者会产生呼吸或循环的不良后果。国内外对UEX后果的研究以气管插管的研究最为广泛及深入，除了以上较为肯定的后果外，一些研究结果显示气管插管UEX并不造成死亡率的显著升高，UEX后再置管的患者死亡率无显著变化或升高，而能耐受UEX而不再置管的患者死亡率无显著变化或下降，死亡率并不升高的可能是由于以上二者共同存在以及再插管均比较及时的原因15，18。UEX 如果发现不及时或处理不当,有可能成为患者的致死原因，有文献报道：发生UEX 后需要重新置管的患者病死率可达25%8。 4 非计划性拔管的相关因素 4.1 导管因素 （1）导管的理化特性：作为一种植入物，不同理化特性的导管材质对患者造成的不适感程度不同，包括导管的粗细、软硬度、导热性、对组织的化学刺激性等。（2）导管的置入位置：有些导管置入是可以选择不同位置的，其UEX发生率也不同，相关研究显示深静脉导管股静脉置入比颈内静脉置入UEX的发生率要低6，18，经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低9，这与不同位置导管与患者机体的互相影响程度不同有关。（3）导管置入和固定方法：置入手法粗暴可以造成局部的损伤从而导致患者不能耐受。固定方法上的差别可造成表1 文献报道UEX发生率比较管牢固程度的不同，亦可造成舒适度差别。如尿管水囊的体积、气管插管气囊压力过大会加重患者的不适感，并增加囊破裂的几率，压力过小则固定的可靠性差；缝合固定的缝线老化时间及自然脱落时间也是在置管时应该考虑到的，过浅缝合的缝线会过早脱落，缝线针眼处感染使皮肤破坏和修复导致缝线脱落，日常消毒时用碘酒等对缝线腐蚀性强的消毒液会加速缝线的老化；固定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感。此外，导管的标记亦有可能成为UEX医源性发生的潜在因素，由于导管置入时间标记和导管类别标记不明确也可导致意外拔管事件的发生。 4.2 患者因素 在自主UEX中，患者因素起主要的始动作用。包括置入导管患者年龄、患者的意识水平、精神状态、患者对导管的了解与否以及自主活动程度等。忽略患者的精神状态和意识水平是导致自主拔管的重要因素。神志不清和精神异常的患者UEX发生率显著高于神志和精神正常的患者，神志清楚或深度昏迷的患者意识向相反的方向变化有较高的UEX危险。谵妄、恐惧、躁动的患者UEX发生率较高。年老的患者基础病多、精神状态不稳定、病情反复、病程长，UEX发生率相对高。甚至患者夜晚植物神经功能不稳定、CO2潴留、睡醒交替期的影响也是UEX的因素9,1820。 4.3 医护因素 在Grap等1的研究中，气管插管的意外拔管事件中43%发生在夜间交班时，77发生于护士不在床旁的时机，因此护理/患者的比例、护理人员的交接班过程以及护士的巡视在UEX预防发生中是非常重要的。针对护理情况与UEX关系的研究显示护理人员工作的轮班频率、护理人员的临床经验、对导管和UEX的了解和重视程度、对病人整体状况的了解等等都是UEX发生的相关因素；护理经验缺乏的护士、夜班中发生UEX的几率更高21。另外，在非自主UEX中，更换体位、搬动患者操作的不谨慎是UEX的主要原因16,21，对医嘱及护理执行的明确性和正确性也是应重视的因素。 5 预防对策 5.1 导管置入 置入导管时要考虑到预防UEX的相关因素，选择合适的导管和置入位置，避免操作手法粗暴，研究并采取可靠而较为舒适的固定方法，对有可能发生UEX危险的进行醒目标记提示医护人员对该患者特别关注。 5.2 体位、镇静、约束和宣教 置入导管的病人采取适当的体位，适当地限制活动及约束，适宜深度的镇痛镇静治疗，与家属及清醒病人充分交流、进行宣教。大多研究认为约束和镇痛镇静可以降低UEX发生，而近期越来越多的国外研究提出单纯的约束和镇痛镇静可能会起到负面的效果22，23，因为单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，而且约束很难保证患者完全丧失拔管的能力，有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm6，许多患者采取头高位，患者可以采取曲颈等方法拔管；单纯的镇静镇痛又难以保证始终处于一定的镇静深度，这些措施反而会使医护人员对UEX的发生放松警惕。因此一些研究者将镇痛镇静归为药物约束，并认为药物和物理约束应结合应用23。大多置管的患者是可以与医护人员交流的，即使是气管插管的患者，很多也可以通过点头、书写或指示等办法表达不适，医护人员应当尽可能与之交流了解患者的感受并对其进行安抚和相关宣教以及相关措施处理，这样可以从患者角度了解可能存在的拔管因素并及早预防拔管；对患者的表达意愿不予理会可能加重患者的烦躁、不安和恐惧。这些方法应该基于对患者状态的评价而综合实施。 5.3 护理人员配备及相关制度 保证合适的护士/患者比例，护士的相关培训、每班选配经验丰富的护理人员、合理安排作息时间、针对性的交接班制度、实行ICU床头交班制及UEX预警制度等8，9,21,24。Carr MI等8在其前瞻性研究中进行针对性护理干预可以显著减低UEX的发生率。 5.4 针对性方案制订 建立合理的针对导管的监查制度，以便对已经发生的UEX能够最早时间发现。重新置管并不是UEX发生后的必定措施也不是UEX后的唯一方案，预先针对UEX制定评价及补救方案，在UEX发生时能尽快合理补救UEX，减轻发生后所造成的后果。 目前对UEX的研究还很少，MEDLINE上历年相关文献仅60余篇，而其中气管插管外其他类导管UEX的研究则更少，有关UEX的危险性评价、预防和处理措施的一系列标准和规范还没有建立，这都有待我们进行更多相关的深入性研究。【参考文献】 1 Grap MJ,Glass C,Lindamood MO. 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