未足月胎膜早破的处理（1） 课件

未足月胎膜早破的处理,欧阳丽红,未足月胎膜早破（PPROM）,定义:是指妊娠20周以后、不满37周的胎膜在临产前发生破裂。 发生率：单胎24%，双胎720%。 病因：1.与下生殖道上行感染有关。2.羊膜腔压力增高。（双胎妊娠、羊水过多、巨大儿等）3.胎膜受力不均。（头盆不称、胎位异常或者先天性宫颈组织结构薄弱或者后来的手术创伤）4.营养因素维生素C、锌及铜缺乏致胎膜抗张能力下降。5.其他 ：羊膜穿刺不当、妊娠晚期性生活频繁等。 结局:可引起早产、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合症，孕产妇及胎儿感染率和围产儿的病死率增高。,PPROM的并发症,NRDS 1040% 脐带受压脱垂3276% 羊膜腔感染 530% 胎盘早剥412% 绒毛膜羊膜炎（病理）360% 死胎12% 一周内分娩5075% 产后感染213%,PPROM的并发症,文献证据不支持PPROM会加速胎肺成熟。 其他新生儿并发症：胎肺发育不全、骨骼畸形、坏死性小肠炎、脑室出血、脑瘫等。多与隐性感染有关。,PPROM的潜伏期,定义：胎膜破裂到分娩的启动时间。 影响因素： 1、孕周： 足月胎膜早破：12h 50%; 24h70%; 2428周PPROM临产时间：2448h 50%；7天7090%。 2 、剩余羊水量：羊水越少潜伏期越短。,PPROM的潜伏期,3、子宫底部肌层的厚度：厚度12mm潜伏期缩短。 4、胎数：双胎较单胎潜伏期短。 5、胎膜破裂是孕周越小，潜伏期越长。,一、临床表现,未足月孕妇突然阴道大量流液； 有时仅少量液体间断流出，应与浆液性分泌物增多的阴道炎鉴别。,二、检查 1.无菌阴道窥器检查,阴道后穹窿见积液，羊水自宫颈口流出； 破膜1小时后准确率降低； 尽量避免双合诊检查 2.超声检查 前羊水囊消失，羊水过少，连续监测羊水量持续减少； 不可独立诊断。,3、其他诊断胎膜破裂的方法,1、硝嗪试纸或石蕊试纸：测定阴道PH值（最常用） 正常阴道PH为4.5-5.5，羊水PH为7.0-7.5，若检测的PH6.5,则提示胎膜早破。 准确率90%左右， 假阳性率：血液、尿液、精液污 染。 2、阴道液涂片：取阴道后穹窿积液置于载玻片上，干燥后显微镜下见羊齿状结晶；或尼罗蓝染色后查找胎儿上皮细胞、胎毛。 准确率高达95%。,3、羊水染色实验 唯一达到100%准确性的检测法，诊断 的金标准 穿刺后向羊膜腔滴入染料，一般使用靛胭脂，注射后20分钟，如阴道内棉球着色，即可诊断。 有创性侵入性诊断方法，可引起出血、感染、医源性PROM和流产。,四、其他诊断胎膜破裂的方法,生化检测：胎膜破裂后下列蛋白类物质在宫颈分泌物、后穹窿积液或宫颈洗液中含量升高。 胎儿纤维结合蛋白(fFN) 甲胎蛋白（AFP） 胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-1） 绒毛膜促性腺激素（HCG） 泌乳素（PRL） 尿素和肌酐 乳酸 胎盘微球蛋白（PAMG-1）,对母儿影响,1.对母体影响 破膜后，阴道内的病原微生物易上行感染，感染程度与破膜时间有关，超过24小时，感染率增加5-10倍。若突然破膜，有时可引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。 2。对胎儿影响 围产儿死亡率为2.5-11 .常诱发早产。脐带受压、脐带脱垂可致胎儿窘迫。若破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度重，可出现明显胎儿宫内受压（表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等）,PPROM的处理,总的原则 一旦感染的风险超过早产并发症的风险，考虑终止妊娠。 个体化评估，着限于： 确定诊断 确认孕周 评估胎儿宫内状况 决定分娩方式 当地NICU水平：强调宫内分级转诊制度。,ACOG发布,PPROM发生后，应根据孕周大小、有无感染和胎肺成熟度等母儿情况，结合当地NICU水平，权衡期待治疗和早产的风险，制定对母儿最佳的处理里方案。,处理原则,妊娠24周的应终止妊娠 妊娠28-35周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；对胎儿窘迫的孕妇，妊娠36周，终止妊娠。,绒毛膜羊膜炎,期待治疗的重点检测有无绒毛膜羊膜炎（出现下面任何一项表现应考虑有绒毛膜羊膜炎） 1）母体心动过速100次/分 （每日检测46次脉搏） 2）母体白细胞计数15*109/L 3）子宫触痛 4）阴道分泌物恶臭 5）胎儿心动过速160次/分 6）母体发热38,胎儿状况的评估,胎肺成熟度检测 3234周PPROM，必要时进行胎肺成熟度的评估 确定胎肺成熟度 羊水中卵磷脂/鞘磷脂2 、羊水中磷脂酰甘油测定、羊水泡沫试验或板层小体记数。 血或胎粪污染影响检测结果。 如有污染，应考虑有无胎盘早剥或胎儿窘迫。,胎儿状况的评估,胎肺成熟后，继续妊娠并不能增加益处，反而导致感染病率增加，因此尽快分娩。,PPROM的管理,一般处理 绝对卧床，增加羊水量。 保持外阴清洁，使用消毒会阴垫。 避免不必要的盆腔检查。 定期评估感染、胎盘早剥、脐带受压、宫缩。 定期胎心电子监护和超声检测羊水量、S/D比值。 测体温、脉搏。,抗生素应用,PPROM与感染 发生的时间越早，与感染的关系越密切。 约1/3的PPROM孕妇羊水培养为阳性。 研究发现细菌可以穿透完整的胎膜造成宫内感染。,预防性应用抗生素的目标,延长PPROM的潜伏期。 减少母儿感染的发生率。 为期待治疗提供安全的保障。,预防感染,破膜超过12小时，应给予抗生素预防感染，能降低胎儿新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率，也能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。建议首先静脉应用抗生素2-3天，然后改口服抗生素维持。,产前皮质激素促胎肺成熟治疗,胎膜完整34周前的早产，产前应用皮质激素，RDS、IVH和NEC的发生率减少大约50%。 用法：倍他米松 12mg 肌注 Q24h2 地塞米松 6mg 肌注 Q12h4 没有证据表明34周后常规使用皮质激素有益处。 32周以前的PPROM也可有类似效果。 但3234周PPROM尚无明确结论。 RCOG指南推荐对2434周的PPROM孕妇进行产前皮质激素治疗。,产前皮质激素促胎肺成熟治疗,疗程选择 单疗程，安全，益处显著。 不推荐多疗程使用。 并不比单疗程应用更加改善早产儿结局 对胎儿：增加FGR、新生儿败血症、慢性非肺阻塞病变、胰岛素抵抗风险。 对母体：抑制肾上腺功能和升高血糖，增加感染率。,保胎治疗,PPROM后应用保胎药后并不能延长潜伏期。 抑制宫缩的目的是希望延迟分娩，延长妊娠时间2472h，从而给促胎肺成熟治疗提供时间。 临床常过度使用宫缩抑制剂，甚至超过34周以后仍在常规使用，要警惕期待治疗的时间越久，伴随的风险也在增加，特别是绒毛膜羊膜炎、新生儿肺炎、新生儿败血症等。,胎膜修补 ？,胎膜修补用于治疗胎膜破裂已有少数成功的案例。 羊膜腔封闭材料有:羊膜补片、纤维蛋白胶、胶原栓、明胶海绵、生物基质补片等。 人工封堵胎膜的技术有：羊膜腔注射血小板和冷沉淀封堵宫颈管、胎儿镜电凝。 但再将此法作为常规治疗手段之前，还需进行大量研究以评估胎儿及新生儿结局。,产时羊膜腔输注？,PPROM所致的羊水过少可导致脐带受压从而带来胎儿风险，有人提出可进行羊膜腔灌注作为预防的手段。 有研究对2635周的PPROM孕妇进行产时羊膜腔灌注 结果显示接受产时羊膜腔灌注和对照组之间的剖宫产率、APgar评分和新生儿死亡率之间无统计学差异； 没有充分证据推荐将羊膜腔灌注用于临床实践。,终止妊娠方式,1）经阴道分娩：妊娠35周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌症可引产。 2）剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈成熟度差，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫，抗感染同时行剖宫产术终止妊娠，做