消化系统超声 课件

消化系统疾病超声诊断,2019/5/18,1,腹部脏器疾病超声诊断,1掌握肝、胆、胰、脾、泌尿系统的正常声像图特征。 2掌握几种常见腹部脏器疾病的超声声像图特征，包括：肝癌、肝囊性占位病变、肝硬化、胆囊炎、胆囊结石、胰腺癌、梗阻性黄疸、肾结石、肾积水、肾囊肿、膀胱结石。简单介绍肝脓肿、胆囊癌、胰腺炎、脾肿大、体腔积液的超声声像图特征。 3了解正常子宫、附件的超声图像特征，掌握早孕、子宫肌瘤的超声图像特征。掌握卵巢癌的超声特征。,2019/5/18,2,肝脏疾病超声诊断,2019/5/18,3,主要内容,肝脏正常解剖 正常图像 病理声像图 弥漫性病变：肝硬化 占位性病变：肝囊肿、肝癌,2019/5/18,4,一、正常解剖,位置：右季肋部 形态：立体楔形 分叶：左右两叶、尾状叶 血管：肝静脉、门静脉、肝动脉 胆管系统,肝脏(liver),2019/5/18,5,一、正常解剖,五叶六段法： 以叶间裂和段间裂划分。 分为左外叶（上、下段）、左内叶、右前叶、右后叶（上、下段）、尾状叶（左、右段）。,肝脏(liver),2019/5/18,6,一、正常解剖,Couinands分段法：每个段有独立的流入和流出血管及胆管系统。在每一段的中心有门静脉、肝动脉及胆管分支，每一段的外围有流出的肝静脉通过。,肝脏(liver),2019/5/18,7,二、正常图像,肝脏(liver),轮廓：规则、光滑、 清晰包膜呈线状。 大小：左叶 右叶 角度：左75 内部：均匀细小点状中等回声,2019/5/18,8,二、正常图像,肝脏(liver),肝、门静脉清晰自然 两者区分： 两者十指交叉 回流两者相反 管壁回声不一,2019/5/18,9,二、正常图像,飞鸟征,2019/5/18,10,二、正常图像,肝腹主动脉纵切,示腹主动脉及其分支,2019/5/18,11,二、正常图像,肝下腔静脉纵切,2019/5/18,12,二、正常图像,肝-胆纵切,2019/5/18,13,二、正常图像,肝肾纵切,2019/5/18,14,二、正常图像,肝剑下水平切面,2019/5/18,15,二、正常图像,肝肋间斜切,2019/5/18,16,二、正常图像,肝肾斜切,2019/5/18,17,二、正常图像,肝斜切显示肝静脉,2019/5/18,18,二、正常图像,肝斜切显示三支肝静脉,2019/5/18,19,三、病理声像图,1.脂肪肝 2.肝硬化,一、肝弥漫性疾病,2019/5/18,20,三、病理声像图,脂肪肝(Fatty liver),肝脏饱满肿大 回声细密模糊,远区回声衰减 血管模糊不清,2019/5/18,21,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),1肝脏声像图 （1）形态失常：肝左叶、右叶缩小，尾状叶呈代偿性增大； （2）表面：肝包膜呈锯齿状或凹凸状； （3）实质：肝实质回声增强、粗大、分布不均匀。有时肝内出现低回声结节，大小约5mm10mm，边界整齐，为肝硬化增生结节； （4）脉管：肝静脉内径明显变细，肝外门静脉内径增宽，肝动脉内径增宽，肝内肝动脉较正常易于显示； （5）CDFI：当门静脉内有血栓形成，血栓处出现彩色血流充盈缺损区，肝动脉呈搏动性条状花色血流。 2门脉高压声像图 (1)侧枝循环开放：脐静脉重新开放使圆韧带内已闭塞的脐静脉分离而出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延向腹壁。彩色多普勒检查门静脉左支彩色条状管道沿圆韧带方向一直通向肝表面，并穿过肝包膜及肌层至腹壁。 (2) 脾脏肿大：脾脏径线测值增大，脾静脉内径增宽。 (3) 腹水：肝前、肝肾间隙、腹侧、盆腔出现无回声区，形态不定，且随体位改变而有相应变化。,2019/5/18,22,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),肝形态 可局部肿大或缩小 肝表面 呈波浪状、锯齿状 肝实质 点线状等粗糙不均,2019/5/18,23,三、病理声像图,门V高压 主干内径1.4cm 脾V内径0.8cm,肝V系统 变细并扭曲甚至消失,肝硬化(Cirrhosis),2019/5/18,24,肝内光点增粗，呈结节状,肝硬化(Cirrhosis),三、病理声像图,2019/5/18,25,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),胆囊壁厚，呈双层，毛糙。 可能原因：胆囊V回流受阻。 肝门淋巴结肿大。,2019/5/18,26,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),2019/5/18,27,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),2019/5/18,28,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),2019/5/18,29,三、病理声像图,侧枝循环开放,腹水 脾肿大,肝硬化(Cirrhosis),2019/5/18,30,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),2019/5/18,31,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),2019/5/18,32,三、病理声像图,(一)囊性占位 1.肝囊肿 2.多囊肝,(二)实性占位 1.肝血管瘤 2.原发肝癌 3.转移肝癌,二、肝占位性疾病,2019/5/18,33,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),椭、圆形无回声暗区 壁薄而光滑，侧方声影（lateral shadow） 后方回声有增强效应(Posterior echo enhance),超声诊断肝囊肿一般较容易，内径在5mm左右即被超声显示。,2019/5/18,34,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),2019/5/18,35,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),直径过大或多发性时 肝外形失常 压迫周围血管,2019/5/18,36,三、病理声像图,多囊肝(Multiple cysts),肝体积增大外形失常 多个大小不等无回声 压迫周围血管,2019/5/18,37,三、病理声像图,常伴有多囊肾、多囊脾 有家族遗传倾向,多囊肝(Multiple cysts),2019/5/18,38,发热、右上腹痛为主要症状。 肝区压痛、扣击痛。 白细胞增高，以中性粒为主。 病理为组织的坏死、液化。 超声易于探测。,肝脓肿(liver abscess),三、病理声像图,2019/5/18,39,三、病理声像图,肝脓肿(liver abscess),2019/5/18,40,肝脓肿的声像图特点,早期：病变呈不均匀，边界不清的低回声，由于水肿和炎症可呈低回声。 肝脓肿液化后，呈边缘清晰的无回声，壁厚。 脓腔内出现不同的回声（液化程度不同）：无回声、细点状回声、分隔样回声、混杂回声。,肝脓肿(liver abscess),三、病理声像图,2019/5/18,41,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),小血管瘤 肿瘤呈圆或椭圆形强回声； 内可见细小筛孔状弱回声； 边缘清晰，其周无弱声晕； 因无特异性，应连续复查。,2019/5/18,42,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),大血管瘤 形态不规则，可为弱回声； 内部回声复杂，强弱交错； 边缘清晰，其周无弱声晕； 后方回声增强，有压缩性。,2019/5/18,43,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),2019/5/18,44,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),2019/5/18,45,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),2019/5/18,46,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,直接征象：肝内见异常回声团（低回声、等回声、强回声、混合性回声）；内部回声多不均匀（不规则无回声）；边缘不清可伴声晕。 CDFI可检出从外周进入瘤体的动脉血流或瘤体内部的动脉血流（最大流速(Vmax)0.6ms，Vmax0.6ms，而R10.50，应考虑为肝脏恶性肿瘤）。 间接征象：肝脏局部肿大，形态失常：“角征”(angle sign)-锐利的下缘角变钝；“驼峰征”(hump sign)-接近肝包膜的肿瘤突向肝表面 压迫胆管，致肝内外胆管扩张；压迫血管可致血管扭曲、迂回、狭窄或推移。 转移征象：卫星灶、淋巴结肿大、门静脉及下腔静脉癌栓、胸水、腹水、远隔脏器的转移。,2019/5/18,47,三、病理声像图,A 强回声； B 等回声； C 低回声； D 混合型。,根据肿块与正常肝实质回声强度的比较，可将其分成：,原发性肝癌（Primary liver cancers）,2019/5/18,48,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,直接征象： 肝内见异常回声团； 内部回声多不均质； 边缘不清可伴声晕； 内有不规则无回声。,2019/5/18,49,三、病理声像图,间接征象： 局部肿大，形态失常： “角征”(angle sign)-锐利的下缘角变钝 “驼峰征”(hump sign)- 接近肝包膜的肿瘤突向肝表面,原发性肝癌（Primary liver cancers）,2019/5/18,50,三、病理声像图,压迫血管可致血管扭曲、迂回、狭窄或推移。,压迫胆管，致肝内外胆管扩张,原发性肝癌（Primary liver cancers）,2019/5/18,51,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,2019/5/18,52,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,2019/5/18,53,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,门静脉、下腔静脉癌栓,卫星灶,转移征象,2019/5/18,54,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,淋巴结肿大,转移征象,腹水、胸水,2019/5/18,55,三、病理声像图,最大流速(Vmax)0.6ms Vmax0.6ms，而R10.50 应考虑为肝脏恶性肿瘤。,CDFI可检出从外周进入瘤体的动脉血流或瘤体内部的动脉血流。,原发性肝癌（Primary liver cancers）,2019/5/18,56,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,2019/5/18,57,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,2019/5/18,58,三、病理声像图,继发性肝癌(Liver metastases),继发性肝肿瘤多在肝内出现成批的、大小及图形特征相似的占位性病变。,2019/5/18,59,三、病理声像图,乳癌、肺癌转移瘤为牛眼样病灶(bulls eye sign) 牛眼的组成： 中心：园形高回声 暗环：环无回声区 外周：包膜亮回声,继发性肝癌(Liver metastases),2019/5/18,60,三、病理声像图,乳癌肝转移,继发性肝癌(Liver metastases),2019/5/18,61,三、病理声像图,卵巢、结肠、胃及泌尿系恶性肿瘤肝转移灶多为强回声结节。,淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝转移灶表现为回声减弱区。,继发性肝癌(Liver metastases),2019/5/18,62,三、病理声像图,结肠癌肝转移灶,继发性肝癌(Liver metastases),2019/5/18,63,三、病理声像图,胰腺癌肝转移灶,继发性肝癌(Liver metastases),2019/5/18,64,三、病理声像图,继发性肝癌(Liver metastases),继发性肝癌多为少血管型，部分多血管型者可在肿块内见到点状或条束状血流。,2019/5/18,65,小结,肝脏解剖及正常声像图 病理声像图 肝囊肿 肝硬化 原发性肝癌,2019/5/18,66,胆胰脾疾病超声诊断,2019/5/18,67,主要内容,胆、胆道、胰、脾的正常解剖及图像 病理声像图 胆囊炎 胆囊结石 胰腺癌 梗阻性黄疸,2019/5/18,68,一、正常解剖及图像,胆囊(gallbladder),形态：多数呈梨形(pear-shaped),分部：底(fundus)、体(body)、 颈(neck),胆汁：无回声区(anechoic area),2019/5/18,69,一、正常解剖及图像,胆囊(gallbladder),空腹状态(fasting state),大小：长径前后径,囊壁：纤细光滑，2mm,2019/5/18,70,胆囊炎(cholecystitis),化脓性胆囊炎,探头压胆囊可致疼痛 （ultrasonic Murphys sign),胆囊肿胀常呈椭园形,囊壁增厚可呈双壁征 （double wall sign）,囊内有雾状微细光点,二、病理声像图,2019/5/18,71,胆囊炎(cholecystitis),坏疽性胆囊炎,轮廓显示不完整,内回声增多散乱,周围可有炎性块,二、病理声像图,2019/5/18,72,胆囊炎(cholecystitis),慢性胆囊炎,多伴胆囊结石,多数胆囊缩小,囊壁大于3mm,二、病理声像图,2019/5/18,73,胆囊结石(gallstone),典型声像图,囊内有一或多枚强回声团(bright echo),后方声影(acoustic shadow),强光团随体位改变而移动(gravity transfer sign),二、病理声像图,2019/5/18,74,胆囊结石(gallstone),不典型声像图,胆囊结石呈弧形光带,后方声影及后壁不清,胆囊腔变小甚至闭合,即WES征(Wwall Eecho Sshadow),二、病理声像图,2019/5/18,75,胆囊结石(gallstone),不典型声像图,成堆或成排强回声,后方一串平行声影 (parallel acoustic shadows),二、病理声像图,2019/5/18,76,胆囊癌(gallbladder cancer),1隆起型 胆囊内有低回声或不均匀回声隆起突出物，形态有结节状,内部彩色信号偏多或丰富。 2厚壁型 胆囊壁呈非均匀性增厚，在增厚的胆囊壁内有彩色血流信号。 3混合型 同时具有隆起型和壁厚型的特征的胆囊癌。 4实块型 胆囊形态失常，胆囊内胆汁无回声区被低回声或不均匀实质肿块回声所充填，常伴有结石回声，实质肿块内可有彩色血流信号。此型多为胆囊癌的晚期表现，常有肝内直接转移灶及肝门转移性淋巴结肿大。,二、病理声像图,2019/5/18,77,胆囊癌(gallbladder cancer),囊壁回声增粗不均,腔内见形态不规则 回声不均匀的团块,肿块向胆囊腔突出,二、病理声像图,2019/5/18,78,胆囊癌(gallbladder cancer),二、病理声像图,2019/5/18,79,胆囊癌(gallbladder cancer),二、病理声像图,鉴别诊断： 胆囊腺瘤、胆囊息肉,2019/5/18,80,一、正常解剖及图像,胆道(bile duct),胆总管(common bile duct) 分段：分上、下两段 上段：PV主干前方易显 下段：气体干扰不易显 内径：一般小于0.6cm,肝内胆道（intrahepatic bile duct） 正常情况下不能显示,2019/5/18,81,一、正常解剖及图像,胆道(bile duct),与门静脉长轴垂直的切面是评估胆总管极为优越的切面。,该切面的门静脉、胆总管和肝动脉呈米老鼠征（Mickey sign）,2019/5/18,82,一、正常解剖及图像,胆道(bile duct),2019/5/18,83,二、病理声像图,胆管结石(bile duct stone),纵切面扫查时,管腔内见强回声团,强回声后方有声影,结石近端胆管扩张,管壁增厚回声增强,2019/5/18,84,胆管结石(bile duct stone),横切面扫查时 可见强回声与管壁间有狭窄的胆汁透声区包绕，呈“海岛”征(island sign)样改变。,二、病理声像图,2019/5/18,85,黄疸是血中胆红素含量升高，组织被染成黄色，从而巩膜/黏膜、皮肤和体液被染成黄色。 按发并机制分类 溶血性黄疸、肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸 超声检查是诊断阻塞性黄疸的首选方法。,梗阻性黄疸(objective jaundice),2019/5/18,86,胆道系统显示扩张，是诊断肝外阻塞性黄疸的依据。 肝内胆管扩张：内径大于3mm，轻中度扩张呈“平行管征”，重度扩张呈“放射状”向肝门部汇集。 肝外胆管扩张：多为均匀性扩张，内径大于6mm。,二、病理声像图,梗阻性黄疸(objective jaundice),2019/5/18,87,胆道梗阻部位的判定,胆总管扩张提示胆道下段梗阻。 肝外胆管正常或不显示，而肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张，提示肝门部梗阻。 多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致的，胆囊肿大提示下端梗阻，胆囊不大，提示上端梗阻。 仅有胆囊增大，肝内外胆管均正常，提示胆囊管阻塞或胆囊本身病变。 胆总管及胰管均扩张，提示十二指肠Vater壶腹水平梗阻。,二、病理声像图,梗阻性黄疸(objective jaundice),2019/5/18,88,梗阻病因的诊断,胆管结石多呈形态较规则的强回声团，后方有声影，与胆管壁之间分界清晰，胆管壁平直完整，脂餐后或胸膝位可见结石移动。 软组织肿瘤多为等回声或弱回声团，形态不规整，后方无声影，无移动性，与胆管壁分界不清、无界限或胆管壁高回声线残缺、不平整。,二、病理声像图,梗阻性黄疸(objective jaundice),2019/5/18,89,胆总管内结石,二、病理声像图,梗阻性黄疸(objective jaundice),2019/5/18,90,胆总管上段癌,二、病理声像图,梗阻性黄疸(objective jaundice),2019/5/18,91,胆总管下段癌,二、病理声像图,梗阻性黄疸(objective jaundice),2019/5/18,92,一、正常解剖及图像,胰腺(pancreas),胰腺位于腹膜后，形态呈长条形，分头、颈、体、尾四部分。,2019/5/18,93,一、正常解剖及图像,胰腺(pancreas),超声检查是以胰周 的大血管如脾V等作 为识别的主要标志。,胰实质回声较肝脏回 声略强。,胰腺大小：胰头厚 度小于2.5cm，胰体、 胰尾小于2.0cm， 胰管内径1 2mm。,2019/5/18,94,一、正常解剖及图像,胰腺(pancreas),2019/5/18,95,胰腺炎(pancreatitis),急性胰腺炎 直接征象 胰腺弥漫性均匀性增大或局限性增大， 形态饱满，边界常不清楚。 胰腺内部回声明显减低似无回声暗区 主胰管显示不清或轻度扩张 如为坏死性胰腺炎常伴有胰腺周围积液,二、病理声像图,2019/5/18,96,胰腺炎(pancreatitis),慢性胰腺炎 直接征象 胰腺大小正常、轻度增大或缩小 胰腺边界不整，内部回声增强，分布不均匀。 主胰管呈囊状或串珠状扩张。可见胰管结石。 如胰腺局部及周围出现无回声暗区表明有假性囊肿形成。,二、病理声像图,2019/5/18,97,胰腺癌(pancreatic cancer),二、病理声像图,直接征象：胰腺内异常回声团，多为低回声，形态不规则、边界不清晰、内部回声不均匀； 间接征象：胰腺局部肿大、形态失常； 压迫征象：胰头癌压迫胆总管下段及胰管，可见“四个扩张”征象，即胰管、胆总管、胆囊、肝内胆管扩张；压迫血管走行迂曲、变细。 转移征象：胰腺周围淋巴结转移、腹水、远隔脏器转移。,2019/5/18,98,胰腺癌(pancreatic cancer),直接征象,胰腺局限性肿大,病灶形态不规则,肿块边界不清晰,内部回声不均质,肿块多呈低回声,二、病理声像图,2019/5/18,99,胰腺癌(pancreatic cancer),间接征象 A胰头癌压迫胆总管下段及胰管，可见“四个扩张”征象，即胰管、胆总管、胆囊、肝内胆管扩张。,二、病理声像图,2019/5/18,100,胰腺癌(pancreatic cancer),B、血管受压,C、肝脏及远处转移,A、胰腺区淋巴结肿大,二、病理声像图,2019/5/18,101,胰腺癌(pancreatic cancer),二、病理声像图,2019/5/18,102,胰腺癌(pancreatic cancer),二、病理声像图,2019/5/18,103,胰腺癌(pancreatic cancer),二、病理声像图,2019/5/18,104,胰腺癌(pancreatic cancer),二、病理声像图,2019/5/18,105,胰腺癌(pancreatic cancer),二、病理声像图,2019/5/18,106,胰腺癌(pancreatic cancer),二、