泌尿系统疾病2课件

五、肾病综合征 （一）诊断和鉴别诊断 1.诊断 （1）大量蛋白尿3.5gd。 （2）低白蛋白血症30gL。 （3）水肿。 （4）高血脂。 其中（1）、（2）为诊断必备条件,（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，血尿和（或）蛋白尿在紫癜出现后14周发生，少数病例可同时出现。 （2）系统性红斑狼疮肾炎：以青、中年女性多见，男女比约为1（810）；可伴有发热、皮疹、脱发、粘膜溃疡、关节痛、浆膜炎、肝脏、神经系统等多脏器受累；除尿检异常外，还可伴有血IgG增高、补体C3降低，并可出现多种自身抗体。,（3）糖尿病肾小球硬化症：好发中老年，常于糖尿病发生数年后出现微量白蛋白尿，约10年后出现大量蛋白尿，并较快进展至肾功能衰竭。明确的糖尿病史和特征性的眼底改变有助于鉴别诊断。,（二）并发症 1.感染:以呼吸道、泌尿系感染及原发性腹膜炎为常见 2.血栓、栓塞：肾静脉血栓常见，其次是下肢静脉血栓。 3.急性肾功能衰竭。 4.蛋白质及脂代谢紊乱。,（三）治疗 1.糖皮质激素应用 副作用：感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等，少数患者还可发生股骨头无菌性缺血坏死。 2.其他治疗 （1）一般治疗：凡水肿严重伴明显的低蛋白血症者应卧床休息；待水肿消退，一般情况好转，可起床活动。平常的饮食要求为：正常量优质蛋白（富含必需氨基酸的蛋白质），0.810g/（kgd）；足热量，3035kcal（kgd）；低脂，尽量减少饱和脂肪酸的用量；低盐，3gd。,（2）对症治疗 1）利尿消肿：可选用噻嗪类、保钾利尿剂或襻利尿剂。 2）减少尿蛋白：应用转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及长效钙拮抗剂，均可有效的减少蛋白尿。 （3）其他细胞毒药物及免疫抑制剂的应用：常用环磷酰胺口服或静脉注射，总量 68g，注意骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制等毒副作用，多用于激素依赖型或无效型病例。近年用环孢素A治疗激素和细胞毒药均无效的难治性肾病综合征，因其副作用大，停药易复发等原因临床未能广泛应用。,尿路感染 1.分类 根据不同的分类依据可分为：上尿路感染（主要是肾盂肾炎）；下尿路感染（主要是膀胱炎）。,尿路感染 2.临床表现 （1）急性膀胱炎：女性多见，起病急，尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿，有时伴急性尿失禁或膀胱区压痛。 （2）急性肾盂肾炎：致病菌为大肠杆菌，感染途经为上行感染。急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常伴腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛及全身感染症状，如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐等。,尿路感染 2.临床表现 （3）慢性肾盂肾炎：多有反复的尿路感染发作病史，发作时症状同急性肾盂肾炎。往往伴慢性间质性肾炎的表现，对某些低热型、血尿型、高血压型等不典型患者和无自觉症状的隐匿型病例（无尿路刺激征，尿细菌培养阳性），可多次尿细菌学监测。,（二）实验室和其他检查 1.清洁中段尿细菌培养菌落计数对确定菌尿有重要意义，105ml为阳性， 104ml为污染，104105ml需复查或结合临床综合考虑。因球菌繁殖慢，故103即有诊断意义。 尿常规检查 尿沉渣中白细胞明显增多5HPF；若发现白细胞管型则对肾盂肾炎诊断有重要意义。,（三）诊断和鉴别诊断 1.尿路感染的诊断常不能单纯依靠临床症状和体征，而主要依据实验室检查，特别是细菌学检查来诊断。凡是真性菌尿者，均可诊断为尿路感染。真性菌尿是指： （1）清洁中段尿培养：在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养105/ml；如无临床表现，则要求两次尿培养为同一种细菌，且均105/ml。 （2）膀胱穿刺尿培养：膀胱穿刺尿细菌定性培养102/ml，可拟诊为尿路感染。,2.尿路感染的鉴别诊断 （1）尿路感染的定位诊断：一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛等提示上尿路感染，通常尿沉渣中找到白细胞管型或抗体包裹细菌阳性支持上尿路感染；必要时作膀胱冲洗灭菌法尿培养，如灭菌前后菌落数相似提示上尿路感染，灭菌后尿菌减少，则支持下尿路感染；3天短程抗菌治疗有效者提示下尿路感染，如复发则多为肾盂肾炎。,2.尿路感染的鉴别诊断 （2）慢性肾盂肾炎与反复发作的急性肾盂肾炎鉴别：慢性肾盂肾炎多有肾脏形态学异常和（或）持续性肾小管功能减退。影像学检查肾脏有局部粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应肾盂、肾盏变形、缩窄或（和）伴慢性间质性肾炎的表现，并有间歇的尿感发作病史。对某些低热型、血尿型、高血压型等不典型患者和无自觉症状的隐匿型病例，可多次尿细菌学监测，必要时作肾X线或肾小管功能检查明确诊断。,（3）肾结核：肾结核尿频、尿急、尿痛表现更为突出，用一般抗菌药物治疗无效，尿普通细菌培养阴性，但尿沉渣可找到抗酸杆菌，晨尿结核分枝杆菌培养阳性；通常结核菌素试验阳性、血清结核菌抗体阳性；静脉肾盂造影可发现肾盂、肾盏有虫蚀样改变或不规则钙化；部分病例可伴有肺、附睾等肾外结核。,（四）治疗和预防 1.一般治疗 多饮水以增加尿量，促进细菌和炎性分泌物排出。给予高维生素、高热量、易消化饮食，症状明显，特别是有发热时应卧床休息，静脉补液。必要时碱化尿液或加用地西泮、颠茄等缓解膀胱痉挛。,（四）治疗和预防 2.抗生素治疗 （1）急性肾盂肾炎：症状明显者，留取尿常规和细菌学检查标本后立即使用抗生素。一般首选对革兰阴性杆菌敏感、而且在尿液和血液浓度均较高的抗生素。抗生素疗程通常为1014天。停药后1周和1个月再复查尿常规和尿菌一次，两项检查均为阴性者，方可认为临床治愈。,（2）慢性肾盂肾炎：首要是寻找并去除导致发病的诱因并尽力祛除，治疗时应注意：联合用药：无论症状轻重都应选用23种抗生素，长疗程：急性发作期抗菌治疗 24周，无效或治疗中复发，可选用24组敏感抗生素，每组使用2周左右，间歇 35天，循环使用，共24个月。若上述治疗仍无效或再发者，可采用长程低剂量抑菌治疗。即选用敏感抗生素34种，于每晚睡前排尿后口服一种单剂量（相当于日总量的1/21/3）药物，循环使用达612个月。,急性肾衰竭 由各种病因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。狭义急性肾衰是指急性肾小管坏死；广义的急性肾衰包括肾前性、肾性和肾后性急性肾衰竭三大类。,（二）急性肾小管坏死的临床表现和治疗 1.临床表现 （1）起始期：主要为原发性疾病的临床表现，如低血压、脓毒血症和肾毒素中毒等。此阶段尚未发生肾实质损伤，急性肾衰还可以预防。若原发病持续不能去除，则肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率下降，进入维持期。,（2）维持期（少尿期）：典型者约为12周，也可短至数天或长达6周。多数患者出现少尿（400mld），部分尿量400mld称非少尿型急性肾衰，其多病情轻、预后好。无论是否出现少尿，随着肾功能减退，临床出现尿毒症的一系列表现：高钾血症死亡原因。,（3）恢复期：肾小球滤过率逐渐恢复，少尿型患者开始出现利尿，尿量增加，可高达30005000d或更多，通常持续13周。一般肾小管功能相对比肾小球滤过率恢复的慢，常需数月，少数患者可终生遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。,2.治疗 （1）纠正可逆病因，预防额外损伤：如及时纠正低血容量、控制心力衰竭和感染等。同时可酌情应用小剂量多巴胺（0.52/kg）以扩张血管，增加肾脏血流量；适当使用利尿剂，以增加尿量，促进体内过多液体的排出。,（2）维持水、电解质和酸碱平衡 1）水平衡：控制液体入量 每日补液量前一日尿量+500ml。 2）纠正高钾血症：当血钾6.5mmol/L、心电图出现QRS波增宽或T波高、尖等明显变化时应予以紧急处理： 10葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射； 11.2乳酸钠或5碳酸氢钠100200ml静点； 50葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射； 口服离子交换树脂1530g，3次天； 上述措施效不佳时，应及时给予透析治疗。,（3）纠正代谢性酸中毒：轻者可直接给予碳酸氢钠静脉点滴；严重者应立即开始透析治疗。 （4）补充足够的营养：足够的营养是维持机体正常代谢、促进损伤细胞恢复和再生的前提，一般热量需要35kcal/(kgd)或147kJ/(kgd)（主要由糖和脂肪供应），蛋白质限制在0.8/(kgd)，不能口服者可给予静脉营养。,（5）积极控制感染：应及时抗感染治疗，可根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒或肾毒性低的抗生素，并根据肾小球滤过率调整用药剂量和间隔。 （6）纠正心力衰竭：治疗重点是扩张血管、减轻心脏负荷，最有效的方法是及时透析治疗。,慢性肾衰竭 （一）定义及分期 1.定义 各种慢性肾脏疾病缓慢进展，最终使肾脏结构和功能受到严重破坏，均可导致含氮代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及其相应的临床表现，即所谓的慢性肾衰竭。常见病因为：慢性肾小球肾炎。,（二）肾功能恶化诱因 1.水、钠丢失引起的血容量不足。 2.感染，常见呼吸道、消化道和尿路等与外界相通系统的感染。 3.急性或慢性心力衰竭和严重心律失常。 4.尿路梗阻，如尿路结石。 5.肾毒性药物，如氨基甙类和某些造影剂。 6.严重创伤、感染及大手术等引起的应激状态。 7.剧烈的血压波动，如血压急剧升高或降低。 8.高钙血症、高磷血症或转移性钙化症。,（三）临床表现 1.消化系统 最早出现症状，常为食欲不振、厌食，继之出现腹胀、吐泻。口中常有尿味，可有舌、口腔粘膜溃疡，消化道可发生炎症甚至出血。 2.血液系统 由于促红细胞生成素减少及红细胞寿命缩短等原因使贫血表现明显，多为正色素、正细胞性贫血。出血倾向和白细胞功能异常。,3.心血管系统 高血压最常见，心力衰竭和心律失常是慢性肾衰竭死亡的主要原因之一。,4.神经-肌肉系统 意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等脑病症状。周围神经受损主要表现为感觉异常，如下肢远端麻木。有时伴烧灼或痛感可出现“不宁腿”综合征和手套、袜套样分布的感觉缺失，腱反射迟钝或消失等。肌肉主要表现为易疲乏、无力和肌萎缩。少数患者出现为呃逆、肌肉痛性痉挛及抽搐等,5.肾性骨营养不良 由于活性维生素D3合成不足，继发性甲状旁腺功能亢进，造成骨组织的病变。 如纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症等。早期临床很少有骨痛及行走不便。故骨活检是重要诊断指标 6.水、电解质和酸碱平衡失调 主要为脱水或水过多（表现为水肿、高血压，甚至肺水肿、脑水肿），失钠或钠过多，高钾血症，代谢性酸中毒（常见死因之一），低血钙、高血磷、高血镁等。,（四）治疗 1.治疗基础疾病和防止肾功能恶化 治疗原发病、纠正可逆因素，使肾功能有不同程度的改善。 2.饮食治疗 优质低蛋白0.6g/（kgd），高热量30kcal/（kgd） 125.6kJ/ （kgd，低磷（600mgd）饮食。,（四）治疗 3.必需氨基酸或酮酸疗法 当肾小球滤过率5ml/min，每日蛋白质入量减至 20g时，应加上必需氨基酸，或酮酸混合治疗，才能维持较好营养状态。 4.控制全身和（或）肾小球内高压 首选转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。应用时要特别注意观察血肌酐和血钾变化，当肌酐350mol/L则慎用或在密切监测下使用转化酶抑制剂。,