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江苏省住院医师规范化培训基地申报表医院名称： 申报日期： 江苏省卫生厅 二八年一月填 表 说 明1.培训基地的申报和认定以医院为单位。申报表内容应详尽、真实，不漏填。2.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。3.请申报单位在规定的时间内提交申报表，一式4份。4.申报表可另附证明材料，如单位公文、有关统计报表等。5.江苏省住院医师规范化培训在培训内容、培训要求和培训计划上与卫生部专科医师培训并轨，即统一使用卫生部专科医师培训标准、专科医师培训登记手册，培训科目参照卫生部专科医师培训科目。但在培训模式上，江苏省住院医师规范化培训仍延用“3+2”的模式，即第一阶段3年，第二阶段2年。表1: 医院基本情况表1.医院等级与规模医院名称医院地址邮政编码联系人电话电子邮箱1.1医院资质：（在符合的项目方框内划“”）医院类型综合医院专科医院教学医院其他：医院级别三甲三乙二甲其他：1.2床位数：1.3年门诊、急诊量：1.4年出院病人数：2. 培训组织与管理住院医师培训组织管理机构成员及职责：姓名性别年龄专业/学历职务/职称专/兼职联系电话现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：3. 教学及支撑条件科室设置及师资：临床科室名称床位数年门急诊量年出院病人数主任医师、副主任医师数主治医师数心血管内科呼吸内科消化内科内分泌科血液内科肾脏内科风湿免疫科神经内科感染科普通外科泌尿外科骨科心胸外科神经外科烧伤整形外科妇产科儿科急诊科皮肤科眼科耳鼻咽喉科口腔科精神科康复医学科麻醉科医学影像科医学检验科临床病理科（其他学科）教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米医院图书馆藏书种类 种藏书数量册医院医学信息检索条件（请具体说明）支撑条件：（在是或否栏处划“”）项 目 内 容是否划“是”者请填写具体数值或措施能否保证用于基地建设和管理经费万元/年能否解决住院医师资格考试与注册已开展住院医师规范化培训工作的经验年4、住院医师规范化培训开展情况项目内容有无住院医师规范化培训计划本院住院医师规范化培训考核方案培训记录册定期审核并登记考核相关记录和材料培训相关工作记录齐全培训档案专人管理已完成五年培训人数培训覆盖率培训合格率已完成三年培训人数培训覆盖率培训覆盖率在培住院医师数第一阶段： 人；第二阶段： 人。表2: 申报住院医师规范化培训基地自评单位报告（重点评估本单位承担住院医师规范化培训工作能力和培训管理工作。）单位负责人签字： 年 月 日表3: 主管部门审核、审查意见培训基地所在医院意见：我代表医院承诺，我单位填报的江苏省住院医师规范化培训基地申报表所有信息均是真实的、准确的。如有失实，我单位愿意承担由此产生的一切后果。法人代表签字： 单位公章：年 月 日
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