非静脉曲张性上消化道出血课件

非静脉曲张性上消化道,非静脉曲张性UGIB,上消化道出血(UGIB) 静脉曲张性(参见2A部分) 非静脉曲张性 指上消化道(GIT)非静脉曲张原因引起的出血 UGIB最常见的形式，可分为胃溃疡急性出血和侵蚀性胃炎急性出血,消化道溃疡 经Elsevier Excerpta Medica同意使用,临床表现,非静脉曲张性UGIB的临床表现随出血程度的不同而不同。程度不严重时，出血可能会持续很长时间却不被发现，直到患者的身体状况受到影响 多数UGIB临床表现极为显著 患者可呕吐鲜红色血液(呕血)，排焦油状黑色粪便(黑便)，可出现休克，血可直接流入进入直肠(便血)。 常危及生命，必须紧急处理 一般来说，有呕血和黑便症状的患者要比仅有黑便者出血更严重,非静脉曲张性UGIB病因1,2,References: 1. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1iv6. 2. Ferguson CB, et al. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:60721.,非静脉曲张性UGIB的自然史,约80%上消化道出血可自行停止1-这些患者短期住院即可，后门诊上消化道内镜随访。 另20%患者主要症状为出血，这往往是致命的。这些患者中近89%患有出血性胃溃疡 。2 大部分出血是由于动脉破裂，大多数动脉性出血可自行停止-常会再出血。 约10%严重上消化道动脉出血患者死于严重出血。因此，必须将这些患者同大部分上消化道出血患者及再出血高危患者区分开来。,References: 1. Walt RP, et al. Lancet 1992;340:105862. 2. Wara P. Scand J Gastroenerol 1987;22 (Suppl 137):267.,流行病学,References: 1. Rockall TA, et al. BMJ 1995;311:2226. 2. Blatchford O, et al. BMJ 1997;315:5104. 3. Vreeburg EM, et al. Am J Gastroenterol 1997;92:23643. 4. van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:14949. 5. Wara P. Scand J Gastroenerol 1987;22 (Suppl 137):267. 6. Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1997;92:41924. 7. Ferguson C B, et al. Gastroenterol Clin N Am 2005;4:60721.,危险因素7 肝病 肾病 心脏病 转移性癌 合并败血症,全身健康状况差 年老,诊断,详细病史 系统的全身检查 内镜检查 危险度分级 焦点集中在高危病人的治疗上 评分系统：Rockall评分系统、Baylor出血评分、Blatchford评分 临床危险度评估 指示高危险性的临床表现1：休克、黑便、贫血、呕血或胃管吸出液中有鲜血,Reference: 1. Ferguson C B, et al. Gastroenterol Clin N Am 2005;4:60721.,诊断,诊断,UGIB治疗,治疗基本目标 使生命体征恢复并保持正常 诊断出血并且予以治疗 每天两次查房，询问临床病史以确定病因 确认患者是否存在其他疾病 进行上消化道内窥镜检查以明确出血原因 进行内镜治疗以制止出血 降低再出血危险性，避免手术，减少发病率和死亡率,患者情况稳定,呕血和黑便,2A部分,少量出血,内镜治疗,控制出血,无法控制出血,快速评估,大量出血,内镜诊断,应尽早使用思他宁,治疗,UGIB,或当内镜不,可,用或无效时使用,观察,内镜检查(可选),提前出院,积极复苏治疗,输血、输液,维持动脉血压,确认非静脉,曲张性UGIB,紧急手术,再次出血,再次内镜治疗,食管静脉曲张,使用一下步骤以防止再次出血：,生长抑素,抑酸药物,质子泵拮抗剂,UGIB,G,I,B,治疗 步骤,UGIB处理,活动性出血患者应接受内镜治疗以止血。 内镜治疗可减少再出血率、死亡率以及手术干预率 内镜显示溃疡基部清洁或有黑色或红色斑点的患者溃疡 出血风险低。若经过适当治疗预后良好，不需要内镜治 疗。 内镜疗法可分为： 注射 热触技术 机械夹闭,Reference: 1. Cook DJ, et al. Gastroenterology 1992;102:13948.,UGIB处理,药物治疗可控制急性出血以及防治早期再出血。 生长抑素可作为消化性溃疡出血的止血剂，特别是再出 血的高危病人 使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的药理作用是：酸性环境可降低血凝块的稳定性。 抗胆碱能类，如哌仑西平抑制泌酸的作用较弱,UGIB处理,药物作用部位,胃泌素,组胺,生长抑素,M抗体,H2抗体,质子泵抑制剂,三磷酸腺苷酶,UGIB处理,6. Dawson J, et al. BMJ 1982;2:4767. 7. Collins R, et al. N Engl J Med 1985;313:6606. 8. Hunt RH, et al. Dig Dis Sci 1995;40:24S. 9. Lin HJ, et al. Arch Intern Med 1998;158:548. 10. Lau JY, et al. N Engl J Med 2000;343:3106.,参考文献: 1. Balibrea JL, et al. Hormone Res 1988;29:1035. 2. Magnusson I, et al. Gut 1985;26:2216. 3. Tulassay Z, et al. Am J Gastroenterol 1989;84:69. 4. Christensen J, et al. Gastroenterology 1989;97:56874. 5. Hoare AM, et al. Lancet 1979;2:6713.,UGIB治疗,未控制出血以及再出血 活动性非静脉曲张性经内镜干预无法及时止血，需紧急手术。 随后 消化道溃疡出血患者应接受溃疡愈合标准疗法。多数患者需使用抗生素根除幽门螺杆菌。 出院6周后应再次进行内镜检查以确定溃疡愈合并排除恶性肿瘤可能。,思他宁,-,作用模式,生长抑素,抑制泌酸细胞中环磷腺苷途径,减少基线和刺激后的胃酸分泌,促进血小板凝集,减少血凝块溶解和再出血的危险性,减少溃疡出血,细胞保护作用,使胃内pH值升高,减少内脏、胃、十二指肠血循环,抑制胃泌素,抑制胃蛋白酶,抑制胃动素,刺激胃粘液分泌,思他宁在UGIB中的作用,非静脉曲张性上消化道出血患者早期使用生长抑素可缩短止血时间、避免输血和手术干预、降低再出血发病率和整体发病率及死亡率。1,2,3,4 有近期出血病灶和再出血高危的患者可从思他宁 治疗方案中获益。年长患者或伴合并症者，即高危人群，也应当考虑此治疗。,References: 1. Patchett SE, et al. Gut 1989;30:17047. 2. Balibrea JL, et al. Hormone Res 1988;29:1035. 3. Magnusson I, et al. Gut 1985;26:2216. 4. Tulassay Z, et al. Am J Gastroenterol 1989;84:69.,思他宁推荐治疗方法,思他宁在UGIB治疗中应用剂量和给药方式,思他宁疗效,生长抑素VS安慰剂 可显著减少需要手术治疗的患者人数。1 减少再出血率。2 可减少胃十二指肠和肝门循环血流，而不影响肾脏和体循环。,References: 1. Magnusson I, et al. Gut 1985;26:2216. 2. Somerville KW, et al. Lancet 1985;1:1302. 3. Saruc M, et al. Med Sci Monit 2003;9:PI847.,思他宁疗效,生长抑素VS H2-受体拮抗剂 生长抑素相对H2受体拮抗剂对消化道溃疡和非特异性UGIB更有效。 生长抑素比H2受体拮抗剂治疗成功率更高，止血更迅速。 使用生长抑素治疗的患者较之使用H2受体拮抗剂者需要输血者更少，再出血率更低，需手术治疗者更少且死亡率更低。,Efficacy of Stilamin,2B-14.,VS H,2,-,(,),H,2,-,H,2,-,H,2,-,Coraggio et al,95%,65%,8-12,20-60,0%,15%,(1984),52,Coraggio et al,82 %,49 %,5.5-21.4,23.8-63.1,7%,30%,(1989),53,T,ulassay et al,90%,70%,N,A,N,A,12%,21%,(1989),42,T,orres et al,90%,67%,0.5-14,1-40,10%,33%,(1986),Coraggio,89%,74%,24,14,35,19,19%,28%,(1998),2B-15.,VS H,2,-,(,),(%),(%),H,2,-,H,2,-,H,2,-,T,orres et al,2.26,3.90,6.6,20,3,7,(1986),69,T,ulassay et al,4.4,5.8,6,18,1,3,(1989),42,Coraggio,2.0,2.1,8,14,8,9,(1998),70,Lambropolus,2.65,4.86,5,30,N,A,NA,et al.,56,表2B-14 生长抑素 VS H 2-受体拮抗剂比较：控制出血，止血时间以及再出血率,表2B-15 生长抑素 VS H2-受体拮抗剂比较：是否需要输血输液、手术、死亡率,研究,控制出血,止血时间(小时),再出血率,生长抑素组,H2-受体 拮抗剂组,生长抑素组,H2-受体 拮抗剂组,生长抑素组,生长抑素,H2受体拮抗剂,生长抑素,H2受体拮抗剂,生长抑素,H2受体拮抗剂,死亡率(),手术率(%),输血输液量(人均),研究项目,H2-受体 拮抗剂组,思他宁疗效,生长抑素 VS 质子泵 抑制剂 12个小时内比泮托拉唑更能有效的将胃内pH值胃持在一个更高的水平。1 生长抑素长期用药安全性更佳。,Reference: 1. Avgerinos A. Scand J Gastroenterol 2005; 40:51522.,生长抑素 泮托拉唑 安慰剂,图2B-5. 消化道溃疡出血患者注射生长抑素、泮托拉唑、安慰剂后24小时内胃pH平均值变化图63,思他宁疗效,生长抑素 VS 奥曲肽 奥曲肽在UGIB治疗中有效的证据较弱. 奥曲肽是人