ECMO在重症ARDS救治中的应用.ppt

以病例为导向探讨ECMO治疗ARDS的最佳时机,上海胸科医院外科ICU 杨敏,ARDS死亡率,0,20,40,60,80,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,年,死亡率,(%),Milberg JAMA 1995; 273:306,Acute Lung Injury: 双侧肺浸润 无左房高压 PaO2/FiO2 300,ALI 和 ARDS定义,Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.,ARDS的柏林定义,时程 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 胸部影像学 双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释 水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。 氧合 轻度：200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2O 中度：100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O 重度：PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2O,Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526.,共识讨论后的定义草案 ARDS概念：,ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）,抗感染治疗 液体管理 改善血流动力学 呼吸支持 营养支持,ARDS治疗,抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学 各种新型呼吸支持技术 非常规呼吸支持和防治肺损伤 中医药 全氟化物和表面活性物质,常规治疗,研究进展,机械通气对肺损伤的影响,急性肺损伤 在通气前,TNF IL-6,结果: 肺不张 低氧血症 高碳酸血症,结果: V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤”,如何解决重力依赖肺区的部分不张,吸纯氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg,吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHg,BIPAP治疗ARDS病例,SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10; f =20; f =10; I:E=1:1,出院前死亡率,0,10,20,30,40,死亡率,(Percent),6 ml/kg,12 ml/kg,P=0.0054,The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308,机械通气存在的问题,机械通气的基本原理：“正压通气”本身就是违反人体的自然生理规律的 自主呼吸与机械通气的时相, 流量矛盾 气体分布不均 难以纠正的低氧血症 重力依赖肺区的不张或部分不张,机械通气存在的问题,在已有严重疾患的肺脏进行的各种形式的机械通气，事实上仍然是“鞭打快牛”的思维模式。 - 有可能进一步损害已经受损的肺脏组织细胞功能。,全身炎性反应,支持:,休息:,有效气体交换,高氧损伤 机械损伤,ECMO 对呼吸支持的作用,肺癌,病例,张某，男，36岁。 因发热、咳嗽6天，憋喘1天于2013.4.21入院。 患者6天前因受凉后出现发热、咳嗽，咳痰少许（为白色粘痰，深咳时痰中带有血丝），当时体温小于38，无喘憋，当地诊所给予“左氧氟沙星、盐酸克林霉素、丁胺卡那霉素”抗炎治疗，效果欠佳，近3天出现高热，最高体温39，伴有畏寒，今日出现喘憋加重。双肺CT示：右侧肺部大片状阴影，疑“大叶性肺炎”。 患者居住区不足100米内有禽类宰杀场。,体格检查,T38.5 P 132 次/分 R 33次/分 BP130/90mmHg 发育正常，神志清，精神欠佳，肥胖体形，呼吸急促，轻度憋喘，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可闻及较密集的哮鸣音及湿啰音。心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 4.21 血常规：WBC 3.3109/L，CRP 156.6mg/L 4.22 血常规：WBC 2.4109/L，L 0.7109/L,奥司他韦 150mg bid 口服 无创通气 有创通气 呼吸机：FiO2 100%，PEEP 12cmH2O，PSV 20cmH2O 血气分析：PaO2 44mmHg，血氧饱和度82%,4.22 专家组会诊：建议ECMO治疗。 ECMO：转速3300r/分，流量4.5L/分。 呼吸机参数：氧浓度40%，PEEP 12cmH2O，VT 3000ml，R 10次/分。 SPO2：97%,容量管理：早期扩容 激素：甲强龙40mg q12h3天 免疫增强：丙球、-胸腺肽 营养支持：白蛋白、血浆、红细胞 维持水电解质平衡,4.21,4.22,4.23 ECMO第一天,4.24,4.25,4.26,SARS是病毒性肺炎，是自限性疾病，但是它的自然病程中有肺实变导致ARDS低氧阶段，常常导致MODS，最终不治。 ECMO的正确使用能够替代肺脏，解决低氧血症，从而阻断MODS的进行发展，为自然病程和脏器功能支持争取到时间。,SARS治疗中使用ECMO 的理论基础,ECMO的入选标准,急性肺损伤PaO240mmHg、pH持续7.2； 人工通气出现气道压伤，吸入高浓度氧气引起的肺损伤，潮气量过大或气道压力过高引起的肺损伤； 应用呼吸机、吸入NO仍无法改善血液氧合及CO2排出。,ECMO的禁忌症,呼吸衰竭和机械支持7天，通常提示肺损伤发生过于严重而不建议ECMO治疗； 潜在的严重慢性肺脏疾病，如严重COPD、肺栓塞等； 终末期疾病，如继发性肿瘤发展期、肿瘤恶液质； 无法控制的代酸，提示患者处于休克衰竭期，循环呼吸支持后微循环恢复的可能性小。,ECMO的相对禁忌症,败血症休克 严重的肺高压 急性或慢性不可逆的心肌功能障碍 免疫抑制 中枢神经系统损伤或功能障碍 出血性疾病 HIV,ECMO前患者一般情况的评估,患者发病前状态？ 是否能自由活动 能否正常爬楼梯 是否需要家庭氧疗 老年人日常生活能否自理 癌症患者手术史、化疗史、骨髓移植史,ECMO前患者疾病起因的评估,心肺功能有无恢复可能性？ 呼吸衰竭的病因？ 细菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（军团菌、支原体）、病毒性肺炎（水痘、流感） 创伤、胰腺炎、脓毒败血症 哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽肿 吸入性肺炎治疗效果一般较好 妊娠相关ARDS具有较低的生存率,ECMO前呼吸机治疗的评估,呼吸机带管时间多久不宜行ECMO？ 高气道压/高吸入氧浓度7天 年龄 ECMO前需注意患者的肝肾功能 胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用 支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤 患者家属充分知情同意 为什么进行ECMO及利弊 出现意外情况的紧急处理 运转时间长、花费巨大,ECMO建立,DLVV,插管方式,ECMO参数的调整,流量：初始流量为全流量的1/2-2/3（成人2.2-2.6L/m2.min)，以尽快偿还氧债。稳定以后，流量逐渐下调。 气体：开始运转后先将膜肺氧浓度调至70-80%，气血流量比0.5-0.8：1。稳定期膜肺氧浓度调至40-50%。,ECMO期间机械通气策略,最高吸气压：30cmH2O 通气量：5ml/kg PEEP：10cmH2O 呼吸频率：5-10次/min 吸呼比：2：1 FiO2：40% 使用密闭式吸痰管,ECMO期间抗凝,通常使用肝素抗凝。 肝素4-30u/(kg.h)。 ACT维持160-220s。 血小板10*109/L，考虑输入血小板。,39,39,ECMO期间镇静,吗啡 咪达唑仑 丙泊酚：不推荐,39,40,40,ECMO更换,更换时机 机械性溶血 血浆渗漏 氧合器交换功能变差 血栓形成 更换管路及膜肺充满极大风险,40,ECMO期间氧合器的更换,溶血,渗漏,ECMO撤除,减低流量：最小流量40ml/kg.min 降低或关闭膜肺氧浓度 肺顺应性增加 血气指标良好,ECMO并发症,机械相关并发症 管道不同部位血栓形成 插管问题 气栓 氧合器故障 其他,患者相关并发症 出血 神经系统并发症 插管远端肢体缺血 肾功能不全 心肺并发症 感染,阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析,心肺血管病杂志，2010，29：296-300,管道不同部位的血栓,插管问题,血管损伤。 静脉插管过深、过浅、贴壁，引流不畅。 动脉插管过深，增加左室后负荷，产生心衰或心脏顿抑。 VV-ECMO插管位置不正确可能引起再循环。,出血,手术切口、创面 -最常见 消化道出血 颅内出血 -最严重的并发症 鼻咽部出血,插管远端肢体缺血,肾功能不全,ECMO中少尿是常见的，尤其最初的24-48小时。,血液净化治疗善氧合有限,感染,血管置管 免疫机能抑制 无菌操作不严格 肺不张 肠源性感染,目前实施ECMO的基本花费,2天内的，耗材收费约3万 2天以上的需要更换氧合器，可能需要更换离心泵泵头，耗材收费累计5万,上海胸科医院ICU的经验,一.患者因素 1.患者的病因：减肥药，病毒性心肌炎 2.一般ECMO实行24h后可初步判断疗效 3.治疗中可能要同时进行CRRT治疗 4.注意下肢缺血情况，可能导致截肢 二.ECMO的管理 1.ECMO技术上的难度不高，主要是要具备一些体外循环技术的管理技术，管路的维护。 2.更多的时候还是ICU医师对一个重症患者的综合管理。 3.多数还需要CRRT的配合。,ECMO成功条件,心/肺功能是可逆的 选择合适的病人,判断,无多脏器功能衰竭 早期应用,时机,无因ECMO产生的并发症 监护水平,管理,团队建设 ICU 各辅助科室,协作,澳大利亚和新西兰15个ICU中68例甲型H1N1流感病人应用ECMO治疗，病死率为21%。,2009年10月,年龄34.4（26.6-43.1）岁,呼气末正压为18(15-20)cmH2O,68例患者中48例(71%)转出了ICU,68例接受ECMO治疗的患者，平均年龄为34.4(26.6-43.1)岁，34例(50%)为男性。 最常见合并症是：肥胖34例(50%),哮喘19例（28%）和糖尿病10例(15%)，怀孕6例(9%) 围产期4例(6%),三例儿童(年龄15岁)，没有老年病人(年龄65岁)接受ECMO治疗,ECMO治疗前机械通气时间平均为2(1-5)天 机械通气前，平均呼吸频率， 动脉血氧饱和度(SaO2)， 肺泡氧分压分别为： 44(31-48)次/分， 83%(77%-88%)， 53(47-60)mmHg,ECMO治疗前患者的最高吸入氧浓度1.0(1.0-1.0)， PEEP:18（15-20cmH2O）， Vt:5.6(4.6-6.7)mL/kg，气道分压36(33-38)cmH2O。除2例病人外，其余病人氧合指数都低于83， 所有病人PaCO2都大于98mmHg并且pH均低于7.07,16例(24%)接受肾脏替代治疗,在ECMO治疗前，临床医生给予ARDS的保护性治疗措施，例如：肺开放策略(67%) 俯卧通气(20%)，高频振荡通气3例(5%)，吸入一氧化氮20例(32%)，前列环素的使用14例(22%) 总体而言，55例(81%)病人接受了至少其中一项治疗,平均ECMO治疗期限为10(7-15)天 治疗4小时和24小时平均血流量分别为4.9(4.0-5.9)和4.9(3.9-6.0)L/min,33例(49%)患者需要第二套管路，以加强ECMO支持治疗 ECMO治疗中出血并发症37例(54%)，最常见的是： ECMO治疗导管出血15例(22%)，胃肠道出血7例(10%)、呼吸道出血7例(10%)，阴道出血6例(9%)和 颅内出血6例。平均输血量为每例病人1880(904-3750)ml,68例患者中，53例(78%)已经脱离ECMO治疗，13人在ECMO治疗过程中死亡,在14例死亡患者中(21%)，颅内