压疮病案分析.ppt

“压疮”病案分析,压力性溃疡（PU） 简称压疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致 的组织破溃和坏死。,压疮概念,外在因素,压疮的发生因素,外在因素,内在因素 营养（肥胖、极度消瘦、低蛋白）、感觉障碍、高龄、皮肤情况（水肿）、组织灌注差、血管病变（糖尿病、低血压）、高热、吸烟、活动力、精神心理等。,易患人群,1 老年人 70 2 神经系统疾病病人 3 肥胖者 4 身体衰弱、营养不佳、贫血、糖尿病患者 5 大小便失禁病人 6 发热病人 7 手术时间超过4小时 8 使用镇静剂的病人 9 生命体征不平稳 10 肿瘤晚期患者 11 强迫体位严格限制翻身,压疮分期,可疑深部组织损伤期,1,3,5,不可分期,可疑深部组织损伤期：在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。 与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、 较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括 在黑色创面上形成的水泡，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便 接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,I期压疮：受压部位出现暂时性血液循环障碍， 组织缺氧、小动脉反应性扩张、局部充血、皮肤 出现红、肿、热、麻木或有触痛，压力持续三十 分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。,II期压疮：表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为 粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的 溃疡。,III期压疮：全皮肤缺损，可见皮下脂肪组织，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露 ，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。,IV期压疮：全层皮肤缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤 口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行 和窦道，可能深及肌肉/支撑组织（筋膜、肌腱、 关节囊）,不可分期：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、黄 褐色、灰色、绿色和褐色）和焦痂（黄 色、褐色和黑色）覆盖。只有彻底清创 后才能测量伤口真正的深度，否则无法 分期。,压疮好发部位,仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、脊椎体隆突处、肘 部、骶尾部、足跟部。 侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外 侧、内外踝。 俯卧位：耳廓、面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突 出处、髂前上棘、男性生殖器、膝部、 足趾。 坐 位：肩胛骨、坐骨结节、足跟。,压疮的预防 1.使用Braden评分表,2、健康教育 对患者、家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键，让他们了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法，如勤翻身、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤等，鼓励增加营养。 3、避免局部组织长期受压 定时翻身更换体位（建立翻身卡，每2h翻身一次 ，必要时缩短更换体位的时间）、保护骨隆突处和支持身 体空隙、护具及减压设备使用,4、摩擦力和剪切力管理 床头抬高不得超过30 必要时使用牵吊装置 床上正确使用便器，不可使用破损的便盆 使用过床单移动患者，翻身时避免拖、拉、拽等动作 肘部和足跟易受摩擦，则需保护 保持皮肤清洁干燥、保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换 半卧位姿势要正确,5、潮湿管理 使用用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 使用吸收垫或干燥垫控制 找出发生潮湿的原因并避免（汗液、大、小便、渗液等） 按照翻身计划表提供床上便壶/尿壶，以及饮水 6 、增进营养，鼓励活动 应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，子高蛋白、高热量、 高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。不能进食者给予 鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等 ，以增强抵抗力及组织修复能力。此外，给患者适当补充硫酸锌等矿 物。鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参与自己力所能及 的日常活动，采用动静结合的休息方式。 7、避免护理中的误区 气圈（气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗 液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用）、单人搬运病 人、按摩（局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处 组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施）、爽身 粉（堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康）、 涂抹凡士林、氧化锌膏等 油性剂（无透气性，亦无呼吸功能，水分蒸发保持较低水平，导致皮 肤浸渍）、过度清洗、烤灯使用（组织细胞代谢及需氧量增加进而造 成细胞缺血、甚至坏死）,压疮案例,患者姓名：汤国环 病案号：00583733 年 龄：69 岁 性 别：女 诊断：肺癌、骨转移癌、软组织转移癌、脑 梗塞 住院天数：28 天 （ 2016.08.20日由平车推入至2016.09.16日均卧床）,现病史,患者2012年6月出现双下肢疼痛加重，呈持续性疼痛，四肢活动不受限，无明显胸闷、气短、无咳血、咳痰，无肢端感觉异常等不适。患者就诊于金昌市中医院，诊断为“关节炎”，给予对症及针灸、理疗等治疗，疼痛无明显缓解，呈逐渐加重趋势，NRS：5-6分，患者2012年8月出现左侧胸壁逐渐增大肿物及右前臂肿物，伴活动受限，患者就诊于八冶医院，行右前臂肿物活检，病理结果回报（右前臂）转移性癌，考虑：1.鳞状细胞癌；2.待排生殖细胞源性肿瘤（病理号：122138）。行CT检查结果回报：1.左肺下叶后基底段占位病变考虑周围性肺癌，双肺小结节，建议进一步检查；2.双侧髂骨、骶骨、右髂骨髋臼下部、耻骨联合骨质破坏，考虑骨转移瘤；3.腰3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘膨出并突出。肿瘤标志物CEA、Ca125、Ca199等明显升高，考虑肺恶性肿瘤。患者就诊于兰泰医院，经姑息止痛治疗后疼痛有所减轻，现口服吗啡缓释片20mg每日2，NRS：3-4分，一日爆发痛1-2次。患者就诊于我科，门诊以肺癌、骨转移、软组织转移收住入院。病程中患者精神差，饮食可，夜间休息差，大便5天未解，体重有所减轻，具体不详。,入院情况,主因“渐进性双下肢疼痛两月，加重伴出现软组织肿物一月”就诊，以“肺癌（鳞癌）、骨转移癌、软组织癌”收住入院。查体：神志清楚、精神差、急性病容、痛苦表情，右侧卧位，平车推入病房，全身皮肤、粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及，右前臂可见活检手术切口，愈合可，胸廓对称，无畸形，左侧胸壁第12肋缘可见4cm小肿物，突出于皮肤表面，表面皮肤发红，触之质硬，压痛明显，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音;腹部无膨隆，触之柔软，无明显压痛及触痛，叩诊无明显浊音及鼓音，强迫右侧卧位，左下肢活动时疼痛明显。,治疗经过,（主要用药，病情变化，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果） 患者入院后经积极对症治疗及放疗，疼痛明显减轻，语言不清等症状减轻，再未出现发热，胸壁肿物明显缩小 ，治疗有效，现放疗结束，向患者家属告知，建议回家休养，避免交叉感染，及院内感染，患者家属表示理解，于2012.09.16出院。,护理评估内容 20/08-16/09 T:波动在37-39摄氏度之间；25/08-13/09 液体出入量 均失衡，大便异常（入院第二周无大便，间断性灌肠。）；NRS：3-7分。,20/08入院时的血常规及生化：水电解质紊乱，离子异常。,24/08大小便异常，大便潜血，小便混浊。,ADL：10分,病情情况： 24/08 10:15患者(浅昏迷)呼之不应，报告主管医生给予心电监测，氧气2L/min持续吸入，下病危。13:00遵医嘱停病危。 24/08 17:00遵医嘱一级护理、病重 29/08停病重。 主因吗啡过量引起。（尿管、左臂PICC、右前臂留置针、脑梗（左侧肢体受限）、右腿疼痛并给与镇痛剂）,1 老年人 70 2 神经系统疾病病人 3 肥胖者 4 身体衰弱、营养不佳、贫血、糖尿病患者 5 大小便失禁病人 6 发热病人 7 手术时间超过4小时 8 使用镇静剂的病人 9 生命体征不平稳 10 肿瘤晚期患者 11 强迫体位严格限制翻身,在易发人群中患者占：约9项,评估患者压疮诱发因素 剪切力 外在 压 力 因素 摩擦力 与疾病有关 潮 湿 高龄：69岁 营养 与疼痛有关 活动力 内在 感觉障碍 因素 皮肤情况（水肿） 组织灌注差 与疾病有关 高热 精神心理 血管病变：与化疗有关,患者压疮分期属于,I期压疮：受压部位出现暂时性血液循环障碍， 组织缺氧、小动脉反应性扩张、局部充血、皮肤 出现红、肿、热、麻木或有触痛，压力持续三十 分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。 患者：左脚拇指内侧压红（0.8*0.5cm）,II期压疮：表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的， 在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开 放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。 患者：右髋部（7*2cm）,压疮护理措施 1.Braden评分： 感知能力： 2 分 潮湿度： 3 分 活动能力： 1 分 移动能力： 2 分 营养摄取力： 1 分 摩擦力和剪切力：1 分 10 分 评价：按时并正确给予评分，病情变化及时申报。,12分每天评估，并填写难免压疮申报表，报护理部备案。,2.避免局部组织长期受压： 定时翻身更换体位（建立翻身卡填写住院病人皮肤压疮护理记录单，每2h翻身一次 ，必要时缩短更换体位的时间、保护骨隆突处和支持身体空隙、护具（蘼子垫、气垫床、U型垫、R型垫）及减压设备使用,评价：按时填写记录单，按时观察，按时翻身，避免了压疮范围扩大。,评价：患者20/08入院，22/08填写压疮护理记录单，压疮申报日期27/08（而且没有填写左侧拇指的压疮部位及分期，无压疮来源，无转归情况）.,4.摩擦力和剪切力管理 床头抬高不得超过30 必要时使用牵吊装置（患者未使用） 床上正确使用便器，不可使用破损的便盆 使用过床单移动患者，翻身时避免拖、拉、拽等动作（未做到） 肘部和足跟易受摩擦，则需保护 保持皮肤清洁干燥、保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换 半卧位姿势要正确 评价：患者家属表示了解，但仍有拖拉拽给其翻身现象。,3.健康教育： 对患者、家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键，让他们了解皮肤损害的原因和危险，讲解压疮的预防措施及方法，如勤翻身、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤等，鼓励增加营养。 评价：患者家属表示了解，但大多营养上因病情只能靠肠外营养补充。,5、潮湿管理 使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 使用吸收垫或干燥垫控制 找出发生潮湿的原因并避免（汗液、大、小便、渗液等） 按照翻身计划表提供床上便壶/尿壶，以及饮水 评价：因病情（发热、疼痛），发现、更换不及时。,6 、增进营养，鼓励活动 应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，子高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增 加机体抵抗力和组织修复能力。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血 、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。此外，给患者适当补充硫酸锌等 矿物。鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参与自己力所能及的日常活动，采用动 静结合的休息方式。 评价：家属可帮助患者每天给与腹部按摩 及肌力锻炼。,7、避免护理中的误区 气圈（气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用）、单人搬运病人、按摩（局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施）、爽身粉（堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康）、 涂抹凡士林、氧化锌膏等油