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术后镇痛管理进展 中国医科大学第一医院 吕 黄 伟,内 容,术后疼痛概述及管理现状 国内外术后镇痛临床实践 术后镇痛的常用方法 术后疼痛的常用镇痛药物 具体方案的选择,内 容,术后疼痛概述及管理现状 国内外术后镇痛临床实践 术后镇痛的常用方法 术后疼痛的常用镇痛药物 具体方案的选择,国外研究显示：术后患者普遍存在疼痛,86的患者术后住院期间存在疼痛，其中中、重度疼痛占901,术后住院期间疼痛患者比例(),Apfelbaum JL,etc. Anesth Analg. 2003;97(2):534-40.,术后疼痛控制总体不足：继续在痛,荷兰学者对1490例住院患者的调查发现，即使采取了一定的镇痛措施，仍有41%的患者在手术当日存在中度至重度疼痛，14%的患者在术后第4天疼痛仍未缓解。,患者比例(%),Sommer M, et al. Eur J Anaesthesiol. 2008;25(4):267-274.,国内调查研究发现， 86.5%患者术后发生中重度疼痛（骨科手术）,该研究涉及北京40所医院，共1131例骨科手术患者。其中关节类手术188例，创伤类736例，脊柱类185例，肿瘤类22例；术后出现重度疼痛468例，中度疼痛510例，轻度疼痛109例，无痛44例。,王志强, 等. 山西医科大学学报. 2012;43(10):798-802.,患者比例(%),无痛：VAS 0分 轻度疼痛：VAS 1-3分 中度疼痛：VAS 4-6分 重度疼痛：VAS 7-10分,86.6%,术后镇痛不足的主要原因,止痛药：哌替啶，吗啡，可待因，曲马多,止痛方法：口服，肌肉，静脉 硬膜外镇痛-1980 (中国) PCIA,PCEA 1994(中国) 局部浸润，神经阻滞-2010(中国),止痛理念： 无痛医院-1990(中国) APS-2000(中国) 围手术期患者之家(2012，美国), ERAS- 1997(丹麦)， 2010(中国),2003-2008-2012,患者术后镇痛不足原因,71%患者出院后仍存在疼痛1,人员培训,政 策,费用问题,观念误区2,1.Jeffrey L.etc. Anesth Analg 2003;97:534 40. 2.Lohman et al. BMC Medicine. 2010;8:8,只有“小” 手术，没有“小”镇痛,Lohman et al. BMC Medicine. 2010;8:8.,解除疼痛是患者的基本权利！,内 容,术后疼痛概述及管理现状 国内外术后镇痛临床实践 术后镇痛的常用方法 术后疼痛的常用镇痛药物 具体方案的选择,术后镇痛方案的进展,肌肉或静脉单次注射,静脉或硬膜外持续注射,多模式镇痛和超前镇痛,术后镇痛模式的进展,单纯的镇痛,急性疼痛管理小组 （Acute Pain Service ）,促进手术康复综合方案 （The Enhanced Recovery After Surgery）,术后镇痛药物的进展,强阿片类药物,弱阿片类药物或非阿片类药物,NSIADs等和阿片类药物超前镇痛,术后镇痛的常用方法,全身给药,局部给药,病人自控镇痛,口服给药 肌肉注射给药 静脉注射给药,局部浸润 外周神经阻滞 硬脊膜外腔给药,PCIA PCEA PCSA PCNA,多模式镇痛,镇痛药物的 联合应用 镇痛方法的 联合应用,中华医学会麻醉学分会. 成人手术后疼痛处理专家共识. 临床麻醉学杂志. 2010;26(3)190-196.,病人自控镇痛(PCA),术后镇痛最常用和最理想的方法,PCA 适用于手术后中到重度疼痛,起效较快 无镇痛盲区,血药浓度 相对稳定,及时控制 爆发痛,用药个体化 满意度高,疗效与副作 用比值大,中华医学会麻醉学分会. 成人手术后疼痛处理专家共识. 临床麻醉学杂志. 2010;26(3)190-196.,多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比 临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类,镇痛药物的联合应用,中华医学会麻醉学分会. 成人手术后疼痛处理专家共识. 临床麻醉学杂志. 2010;26(3)190-196.,内 容,术后疼痛概述及管理现状 国内外术后镇痛临床实践 术后镇痛的常用方法 术后疼痛的常用镇痛药物 具体方案的选择,常用的镇痛药物,阿片类药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs 局部麻醉药,阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石,中华医学会麻醉学分会. 成人手术后疼痛处理专家共识. 临床麻醉学杂志. 2010;26(3)190-196.,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,徐建国, 等. 疼痛药物治疗学. 2007: 82-122. 黄宇光, 等. 疼痛治疗药.2008: 50. 3. 舒芬太尼中文说明书. 4. 耿立成, 等. 医学综述. 2012;18(23): 4029-4031. 5. 地佐辛注射液中文说明书. 6. Hill HF, et al. Anesth Analg. 1991;72(3):330-336. 7. Jones,et al.2013 Nurses Drug Handbook.2013:553 8. Data on file. Study code: OXI1202. 9. 盐酸氢考酮注射液说明书, 2013. 10. Lenz H, et al. Anesth Analg. 2009;109(4):1279-1283,药效学,对内脏痛，双重激动效果更优,盐酸羟考酮注射液,对内脏痛较单纯受体激动剂有更好的镇痛作用,镇痛作用无封顶效应,其他作用还包括抗焦虑、止咳、平滑肌作用,作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂,徐建国, 等. 疼痛药物治疗学. 2007; (1):119.,地佐辛,阿片类药物通过激动阿片受体而发挥镇痛效应。经典的阿片受体分为、三种。 激动受体及受体主要产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制。 激动受体主要产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖性。,具有 和 / 激动作用 保留强镇痛效果 避免成瘾性、呼吸抑制等典型阿片药副作用,内脏痛与受体激动剂,纳布啡,对内脏痛也有镇痛作用,不产生焦虑、焦虑作用(对受体无作用),作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂,徐建国, 等. 疼痛药物治疗学. 2007; (1):119.,不同阿片类药物的安全范围,欧洲术后疼痛处理临床实践2005： 吗啡的使用及剂量推荐,Postoperative Pain Management Good Clinical Practice. 2005. Available at: http:/polanest.webd.pl/pliki/varia/books/PostoperativePainManagement.pdf,澳大利亚/新西兰急性疼痛处理： 科学证据2010,在术后监护病房，吗啡单次给药剂量为2mg或3mg，间隔时间为5min，无给药次数限制 静脉PCA： 吗啡的单次剂量一般为0.5mg，1mg或2mg；大部分患者给药0.5mg时不能达到充分镇痛，给予2mg时呼吸抑制的发生增加，因此最佳PCA单次剂量为1mg 吗啡静脉PCA时的通常锁定时间为7-11min 在成人患者，静脉PCA增加背景输注其呼吸抑制风险增加，因此不推荐背景输注作为常规使用,Acute pain management: scientific evidence, 3rd edition. 2010. Available at: .au/fpm/resources/books-and-publications.,中国成人术后疼痛处理专家共识2009： 强阿片药物的PCIA推荐方案,中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2010;26(3)190-196.,羟考酮用法用量推荐,* 将药液以0.9%生理盐水、5%葡萄糖或水稀释至1mg/ml,31,纳布啡推荐用法用量,南方医科大学珠江医院 佛山市第一人民医院 南京军区总医院,阿片类药物联合NSAIDs临床镇痛获益更多,安全,有效,多模式镇痛应用具体方案,PCA联合用药,内 容,术后疼痛概述及管理现状 国内外术后镇痛临床实践 术后镇痛的常用方法 术后疼痛的常用镇痛药物 具体方案的选择和时机,药物和技术的选择,专家共识推荐多模式镇痛,中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）,术后疼痛是临床最常见和最需要紧急处理的