院外复苏与院内复苏问题与思考.ppt

Monday, May 20, 2019,1,院外复苏 院内复苏,上海交通大学瑞金医院 蒋健,问题 思考,与,Monday, May 20, 2019,2,一、院外复苏,Monday, May 20, 2019,3,1、普及CPR是建设 文明社会的需要,马拉松现场复苏说明了什么？ 重任在肩 学生教材（教育部） 电视普及（电视台） 职业培训（红会） 其他（社会各界）,Monday, May 20, 2019,4,2、自主循环的恢复,增加冠状动脉灌注是关键 胸外心脏按压 早起动（多延误） 有效（不规范） 连续（有间断）,Monday, May 20, 2019,5,3、电 击 除 颤,先除颤还是先作CPR 理论上：心搏骤停即刻,大多是VF,应立即除颤。 延迟CPR，呼叫-反应时间5分钟， 先按压3分钟，再除颤有利复苏。 实际上： 先作电击除颤的病人，需作准备，因此，先作胸部按压，有利无弊。,Monday, May 20, 2019,6,4、儿 童 CPR,儿童心搏骤停，VF常见，提倡应用AED。 大剂量肾上腺素有争议，儿童院内复苏研究，不改善存活，反更加恶化。,Monday, May 20, 2019,7,5、自 动 搏 动CPR （Autopulse CPR）,幅度很宽的压力绷带，缠裹整个胸壁，自动搏动，对胸壁施压。 实验及临床研究结果：改善血流动力学，改善人短期（24h）存活率。,Monday, May 20, 2019,8,6、ACD-CPR增设吸气时阻抗阈（impedance threshold, IT）,吸气负压达一定阈值，阀门关闭，胸腔负压加大，回心血流增加，与标准CPR比较24h存活率提高65%（院前，随机）。 改进：加用杠杆。,Monday, May 20, 2019,9,7、院前CPR成功率（存活率）与随车医务人员相关,英国EMSS随车是医助（paramedics）。 德国EMSS随车是医生，后者CPR 存活率高于前者。,Monday, May 20, 2019,10,8、院外CPR的通气治疗,对院外心搏骤停给予BLS，最初几分钟不作通气治疗，不影响预后。 不适用于延迟CPR，如呼叫-反应时间超过5分钟，应给呼吸支持治疗。 未来研究方向：不是研究不作通气治疗会有什么影响，而是更注意研究如何更满意的通气治疗。,Monday, May 20, 2019,11,9、肾上腺素及血管加压素,欧洲多中心研究（1219例）无统计学差异，但对无收缩及延迟CPR，血管加压素优于肾上腺素，对神经系统预后未见改善。,Monday, May 20, 2019,12,10、对心搏骤停病人 亚低温治疗已常规应用,使患者中心体温降低到32-34，维持12-24小时，不仅适用于原始心律为VF，也包括其他心律。随机对照临床研究，低温治疗明显改善存活率及神经系统的预后。最简便方法为静滴冷冻晶体溶液。4晶体液30ml/kg。,Monday, May 20, 2019,13,二、院内复苏,Monday, May 20, 2019,14,1、肾上腺素利与弊,拟肾上腺能药物： 肾上腺素为代表 a及b受体兴奋，主动脉舒张压改善，冠状动脉及脑血流灌注增加。,Monday, May 20, 2019,15,临床研究： 大剂量或标准剂量肾上腺素均未能改善复苏成功率。 正性变力（Inotropic）及正性变律（Chrono-tropic）副作用增加心肌氧耗，室性心律失常，通气灌注缺损，复苏后心功能不全。,Monday, May 20, 2019,16,替代性加压药物： 血管加压素； 复苏病人（应激反应）内源性精氨酸血管加压素（AVP）增加，严重脓毒症时AVP下降，复苏存活者AVP高于未存活者。,Monday, May 20, 2019,17,AVP比肾上腺素更明显改善肾脏血 流、氧输送、冠状动脉灌注、复苏成功率及长期存活；延迟CPR，AVP更能维持足够冠状动脉灌注压，有利ROSC。 2004年研究支持小剂量静滴，0.01-0.04U/分（支气管及骨髓内均可用）。 副作用：一过性内脏低灌注，可自行恢复，未见少尿无尿。,Monday, May 20, 2019,18, 选择性2拟肾上腺能药； -甲基去甲肾上腺素 （-MEN）100g/kg， 复苏及存活率改善，是研究 方向。 联合用药； EN+AVP+NG。 EN+AVP。 AVP+NG。,Monday, May 20, 2019,19,2、容 量 复 苏,低容量-低灌注-心脑缺血-不利复苏 对策：升压药物；容量复苏。 双刃剑， too much too early / too little too late。 对创伤失血休克，非确定性治疗，手术前过渡措施。,Monday, May 20, 2019,20,创伤出血容量复苏争议； 出血未控制，输液促使出血， 死亡率增加。 不予容量复苏，组织低灌注，器官 衰 竭，甚至死亡。 实验研究； 严重出血时,容量复苏减少死亡危险。 不严重出血,容量复苏增加死亡危险。 结论：低压性复苏减少死亡风险。 （MAP 60-80mmHg）。,Monday, May 20, 2019,21, 高渗盐水（7.2%）； 停留在血脑屏障之外，渗透性作用，脑水含量下降。 2h使颅内压降低，静滴降压作用持续。 作用：扩容，钠利尿，血稀释，免疫调节，改善肺内气体交换。 副作用：电介质紊乱，心衰，出血倾向，静脉炎。 CLS（毛细血管渗漏）与容量复苏； 白蛋白的利弊。 Hes（汉文氏液）。,Monday, May 20, 2019,22,3、低 温 治 疗,中心体温降至32-34，维持12-24h。 各种物理降温：冰袋冰毯等。 4晶体液30ml/kg静脉输入（简便实用）。 其他：胸、腹膜灌洗，超冷液体线圈，血管内热交换器，闭胸心肺旁路等。,Monday, May 20, 2019,23,4、CPR 同 时 溶 栓,心搏骤停，AMI+PE占50-70%。 实验研究溶栓能改善血灌注，ROSC增加，存活增加。 2005年研究资料：CPR时溶栓未增加出血并发症。 结论：溶栓得益出血风险。,Monday, May 20, 2019,24,5、开 胸 CPR,穿透性伤提倡15分钟内OCCPR。 钝性创伤、失血性休克、心脏停搏，CCCPR20分钟内作OCCPR有益； 心包填塞即使来院时心脏无收缩也作OCCPR。,Monday, May 20, 2019,25,三、其他可能有益的监测及治疗手段,Monday, May 20, 2019,26,1、监 测 手 段,床边超声诊断心脏停搏： 136例超声诊断心脏停搏，其中71例心电监测有心律，最终没有一例存活离开急诊。 终止CPR的一项新标志；,Monday, May 20, 2019,27,炎症反应标志物及其他：,IL-8上升，TNF-a上升。 星形胶质蛋白上升，降钙素原 上升。 VWF166%，SICAM-1500mg/ml。 血浆钙结合蛋白（annexin V）上升。,Monday, May 20, 2019,28,2、治 疗 手 段, Protein Kinaze C（PKC）： 细胞内信号转录起关键作用酶系。 PKC及其异构酶选择性抑制剂 新药研制新