β受体阻滞剂的降压地位.ppt

再论-阻滞剂的降压地位 蒋立新 中国医学科学院 阜外心血管病医院 中国协和医科大学 心血管病研究所,报 告 提 纲,-阻滞剂药理学特性简介 -阻滞剂的降压疗效及地位 -阻滞剂在降压中的具体应用 -阻滞剂在中国人中的耐受性,-阻滞剂：心血管领域重要的治疗药物,-受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪 药物治疗学上重大进展 诺贝尔评奖委员会在授予James Black 爵 士1988年生理医学奖时评论：“自从 200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂 是药物防治心脏疾病的最伟大的突破”,肾上腺髓质-肾上腺素 交感神经末梢-去甲肾上腺素,儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,交感神经介质及相应受体,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,(Partial Agonist activity), - 受体阻滞剂作用模式图,-受体接受刺激,-受体被阻断,内在拟交感作用,儿茶酚胺,b受体阻滞剂,-受体阻滞剂的可能降压机制,减慢心率 + 降低心肌收缩力降低心输出量 中枢神经系统作用减少交感输出 抑制肾素释放减少血管紧张素 阻滞突触前膜上-受体减少NA的释放 重建压力感受器的敏感性 减少静脉回流和血浆容量 外周血管阻力的适应性降低 改善血管顺应性 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 增加血管组织中前列环素等舒血管物质水平,-受体阻滞剂的分类,主要分三大类 - 高度心脏选择性的1 - 受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心脏选择性的 - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有- 受体阻滞作用的 - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol),-受体阻滞剂的药理学差异,三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） 这些差异可表达为死亡率的高低 - 亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 （一级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 （二级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,心肌梗死后-阻滞剂的长期治疗,注：无ISA活性的药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。 有ISA活性的药物：普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。,部分-阻滞剂的药理学特性,-阻滞剂的降压疗效及地位 - MAPHY 和 STOP-H 研究 - BPLTTC 结果 - JNC-7 概览,-受体阻滞剂：高血压治疗一线药物,1948年 Ahlquist 首次描述了-、-受体在心血管药物 治疗中的作用 1958年第一个-受体阻滞剂(dichlorisoprenaline)被发现 1962年Black JW发现了第一个用于临床的-受体阻滞剂(pronethalol) 1964年 Prichard BNC首次描述了propranolol 和 pronethalol的降压效应，从而开创了高血压治疗的新时代 经过多项临床试验的证据，1984年JNC首次将-阻滞剂推 荐为高血压治疗的一线用药且一直延续至今,倍他乐克降压的一级预防试验（MAPHY）,多中心随机、开放、对照、平行组研究 11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止） 3234例 4064 岁男性门诊高血压患者 美托洛尔组（平均174mg/d） 利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪4.4mg/d） 治疗目标：DBP95mmHg（可加其他降压药） 随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）,MAPHY：总死亡率曲线,Diuretics,Metoprolol,p=0.028,Years of follow-up,5,10,0,Cumulative No. of deaths,90,50,0,20,70,Risk reduction 22%,MAPHY: fatal + nonfatal events (time to first event),Coronary events,Cumulative No. of events,160,40,0,20,60,100,80,120,140,5,10,0,Stroke events,Risk reduction 24%,Diuretics (144/1625),Metoprolol (111/1609),p=0.0010,Diuretics,Metoprolol,Years of follow-up,瑞典老年高血压试验（STOP-H）,前瞻性、随机、双盲临床试验（7084岁老年高血压患者） 1627例患者(SBP 180230 或 DBP 105120mmHg) - 治疗组(812例，选择四种药物之一作为起始治疗* ) - 安慰剂组(815例) 平均随访25个月 主要终点：中风/心肌梗死/其他心血管病死亡 结论： 抗高血压药物治疗能显著降低老年高血压患者的心血管病病残率、心血管病死亡率、总死亡率,* 阿替洛尔/美托洛尔/吲哚洛尔/氢氯噻嗪+阿米洛利，2/3患者用-阻滞剂+利尿剂,Dahlf B, et al. Lancet 1991,STOP-H：主要终点和死亡率,* 每1000病人年的事件发生率,Dahlf B, et al. Lancet 1991,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration Second cycle of overview analyses,Institute for International Health,Contributing trials,Second cycle (n= 162,341),AASK ABCD (H) ABCD (N) ALLHAT ANBP2 CAPPP CONVINCE ELSA HOPE HOT,IDNT INSIGHT JMIC-B LIFE NICOLE NICS-EH NORDIL PART-2 PREVENT PROGRESS,QUIET RENAAL SCAT SCOPE SHELL STOP-2 SYST-EUR UKPDS-HDS VHAS,Newer blood pressure lowering agents versus placebo More intensive versus less intensive blood pressure lowering regimens Blood pressure lowering regimens based on different drug classes,Aims,To compare the effects on mortality and major morbidity of:,Primary outcomes Stroke Coronary heart disease Heart failure (fatal or hospitalised) Total cardiovascular events (composite of all above) Cardiovascular mortality Total mortality,Pre-specified outcomes,STROKE Comparisons of active treatments and control,RR (95% CI),Favours active,Favours control,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,BP difference (mm Hg),0.72 (0.64,0.81),ACE vs. placebo,0.62 (0.47,0.82),CA vs. placebo,0.77 (0.63,0.95),More vs. less,-5/-2,-8/-4,-4/-3,STROKE Comparisons of different active treatments,RR (95% CI),Favours first listed,Favours second listed,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,BP difference (mm Hg),1.09 (1.00,1.18),ACE vs. D/BB,0.93 (0.86,1.01),CA vs. D/BB,1.12 (1.01,1.25),ACE vs. CA,2/0,1/0,1/1,CORONARY HEART DISEASE Comparisons of active treatments and control,RR (95% CI),Favours active,Favours control,BP difference (mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,0.96 (0.82,1.12),0.78 (0.62,0.99),0.80 (0.73,0.88),-5/-2,-8/-4,-4/-3,CA vs. placebo,More vs. less,ACE vs. placebo,CORONARY HEART DISEASE Comparisons of different active treatments,RR (95% CI),Favours first listed,Favours second listed,BP difference (mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,0.96 (0.88,1.05),1.01 (0.94,1.08),0.98 (0.91,1.05),ACE vs. CA,CA vs. D/BB,ACE vs. D/BB,2/0,1/0,1/1,HEART FAILURE Comparisons of active treatments and control,RR (95% CI),Favours active,Favours control,BP difference (mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,0.84 (0.59,1.18),More vs. less,1.21 (0.93,1.58),CA vs. placebo,0.82 (0.69,0.98),ACE vs. placebo,-5/-2,-8/-4,-4/-3,HEART FAILURE Comparisons of different active treatments,RR (95% CI),Favours first listed,Favours second listed,BP difference (mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,1.07 (0.96,1.19),ACE vs. CA,CA vs. D/BB,ACE vs. D/BB,1.33 (1.21,1.47),0.82 (0.73,0.92),2/0,1/0,1/1,MAJOR CARDIOVASCULAR EVENTS Comparisons of active treatments and control,RR (95% CI),Favours active,Favours control,BP difference (mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,More vs. less,CA vs. placebo,ACE vs. placebo,0.78 (0.73,0.83),0.82 (0.71,0.95),0.86 (0.77,0.96),-5/-2,-8/-4,-4/-3,MAJOR CARDIOVASCULAR EVENTS Comparisons of different active treatments,RR (95% CI),Favours first listed,Favours second listed,BP difference (mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,ACE vs. CA,CA vs. D/BB,ACE vs. D/BB,0.97 (0.92,1.03),1.04 (0.99,1.08),1.02 (0.98,1.07),2/0,1/0,1/1,CARDIOVASCULAR DEATH Comparisons of active treatments and control,RR (95% CI),Favours active,Favours control,BP difference (mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,More vs. less,CA vs. placebo,ACE vs. placebo,0.93 (0.77,1.11),0.78 (0.61,1.00),0.80 (0.71,0.89),-5/-2,-8/-4,-4/-3,CARDIOVASCULAR DEATH Comparisons of different active treatments,RR (95% CI),Favours first listed,Favours second listed,BP difference (mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,ACE vs. CA,CA vs. D/BB,ACE vs. D/BB,1.03 (0.94,1.13),1.05 (0.97,1.13),1.03 (0.95,1.11),2/0,1/0,1/1,TOTAL MORTALITY Comparisons of active treatments and control,RR (95% CI),Favours active,Favours control,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,BP difference (mm Hg),More vs. less,CA vs. placebo,ACE vs. placebo,0.96 (0.84,1.09),0.89 (0.75,1.05),0.88 (0.81,0.96),-5/-2,-8/-4,-4/-3,TOTAL MORTALITY Comparisons of different active treatments,RR (95% CI),Favours first listed,Favours second listed,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,BP difference (mm Hg),ACE vs. CA,CA vs. D/BB,ACE vs. D/BB,1.04 (0.98,1.10),0.99 (0.95,1.04),1.00 (0.95,1.05),2/0,1/0,1/1,Similar net effects on total cardio- vascular events of: Diuretics/beta-blockers ACE inhibitors Calcium antagonists ARBs also effective in reducing total cardiovascular events,Conclusions I,ACE-inhibitor and diuretic/beta-blocker based regimens more effective than calcium antagonists for preventing heart failure Calcium antagonists may be more effective for stroke prevention More intensive blood pressure lowering produces larger reductions in stroke and total cardiovascular events,Conclusions II,Size of blood pressure difference between randomised groups closely associated with reduction in risk (except for heart failure) Number of blood pressure lowering drugs prescribed is probably a more important clinical decision than which drug to start with,Conclusions III,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNC 7 概览,JNC 7: 重新再版的原因,1997年JNC 6发布至今，更多的大规模临 床研究结果公布； 临床医生需要更加清晰和精确的指南； 需要简化血压分类； JNC的报告没有发挥应用的最大益处,JNC7：18岁以上成人血压分类,血压分类 收缩压(mmHg 舒张压(mmHg) 正常血压 120 和 80 高血压前期 120-139 或 80-89 1期高血压 140-159 或 90-99 2期高血压 160 或 100,JNC 7: 关键信息,50岁以上的人SBP水平大于140与DBP相比， 是更加重要CVD危险因素； 血压以115/75mmHg为起点，每增加20/10 mmHg，CVD的发生危险即加倍；55岁时 血压正常者，今后仍有90%的可能发生高血压； SBP在120-139或DBP在80-89水平应被视为 高血压前期，为预防CVD，需要敦促进行生活 方式的改善；,JNC7：降压的益处,临床试验结果显示：有效降压可使卒中发生率平均降低35%-40%，心肌梗死降低20%-25%，心衰降低50%以上； 如果连续10年使1期高血压病人SBP下降12 mmHg，每治疗11个病人即可避免1个死亡， 若病人已合并CVD或靶器官损害，则每治疗 9个病人即可避免1个死亡。,JNC7：降压治疗的目标,降压治疗的最终目标是减少CVD和肾脏疾病的病死率和病残率； 对于大多数高血压病人，特别是50岁以上者，一旦SBP达标，DBP即可达标，因此应将降压主要集中在控制SBP水平。血压控制在140/90或130/80的目标水平，可减少CVD的发生。,JNC7：降压药物的选择,经大规模临床研究证实能减少高血压并发症的降 压药物包括： A ACEI，ARBs B -blockers：-受体阻滞剂 C CCBs：钙拮抗剂 D Diuretics：噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂是大多数高血压临床试验的基础药 能增加其他药物的降压效应，应作为大多数高血 压病人的初始基础药物，单独或联合其他药物。,JNC7：降压药物的选择,大多数高血压病人需要2种或以上的降压药物才可使血压达标； 足够剂量的单一药物不能使血压达标时应当加用另一类不同的降压药物； 如果血压水平超过目标值20/10mmHg，初始治疗就应当给予2种药物联合使用，或采用固定剂量的复方制剂；初始即联合用药注意观察糖尿病和某些老年人体位性低血压的发生； 只有当血压控制时才采用小剂量阿司匹林治疗，否则增加出血性卒中的发生。,JNC7：强制性适应症的降压治疗,缺血性心脏病 最常见的高血压靶器官损害形式 高血压并稳定型心绞痛： 一线用药：-受体阻滞剂，不能耐受时：CCBs 高血压并急性冠脉综合征（不稳定心绞痛或AMI） 一线用药：-受体阻滞剂和ACEI，可再加用其他 高血压并心梗后二级预防： 一线用药：ACEI，-受体阻滞剂和安体舒通； 同时应加用 强化调脂和阿司匹林治疗,JNC7：强制性适应症的降压治疗,心力衰竭 无症状性心衰：ACEI和-受体阻滞剂 有症状性心衰或终末期心脏病： ACEI，-受体阻滞剂，ARBs和醛固酮拮抗剂，一般需与攀利尿剂合用。,JNC7：强制性适应症的降压治疗,糖尿病 为获得靶目标血压低于130/80mmHg，通常需要2种或以上降压药物联合使用。 噻嗪类利尿剂， -受体阻滞剂， ACEI，ARBs和CCBs可减少糖尿病的CVD和卒中的发生。 ACEI或ARBs可延缓糖尿病性肾病，减轻白蛋白尿；ARBs可减轻微量白蛋白尿。,JNC7：强制性适应症的降压治疗,左心室肥厚 左心室肥厚是CVD发生的独立危险因素 积极的血压控制可延缓左心室肥厚的发生， 措施： 控制体重； 限盐； 使用除直接血管扩张剂、肼苯哒嗪和长压啶外 的其他所有类降压药物。,JNC7：强制性适应症的降压治疗,老年高血压 超过三分之二的65岁以上的老年人患有高血压； 包括单纯收缩期高血压的老年高血压的治疗原则与一般高血压相同； 多数老年人降压药物的起始剂量可能较低，但是对大多数人来说为使血压控制在合适的靶目标水平需要使用标准剂量和联合用药。,JNC7：强制性适应症的降压治疗,痴呆 高血压病人更易出现痴呆和认知功能障碍； 有效降压治疗可能减轻和延缓认知功能损害； 治疗原则等同于一般高血压病人。 其他情况 妊娠妇女、儿童和青少年高血压病人应避免使 用ACEI 和ARBs 类降压药物。, - 阻滞剂在降压中的具体应用,Law MR, et al. BMJ 2003, 326:1427-1431,常见-阻滞剂的降压药物的剂量,药物名称 常用剂量 血浆半衰期 用药次数 范围(mg/d) （hr） (次/天) 氨酰心安 50 - 100 6 - 9 1 倍他乐克 100 - 200 3 - 4 1-2 比索洛尔 5.0 - 10 10 - 11 1 卡潍地洛 12.5 - 50 7 - 10 2 索他洛尔 160 320 7 - 18 1-2 心得安 80 320 3 - 6 1-2,合适剂量的单药治疗可使40-60%高血压得到 满意控制，常用有效剂量50-200mg/天 倍他乐克起始剂量：25mg bid，每隔1周左右 上调剂量，服药的最初几天即取得降压效果， 治疗一周到数周后即达到最大降压疗效 血压达标：140/90mmHg（糖尿病130/80mmHg） 心率达标：静息心率 5560次/分 长期用药后的撤药方法（特别是CHD者）： 从全量降至25mg bid 后，至少维持10天,倍他乐克治疗高血压：怎样用药?,倍他乐克治疗高血压：联合用药,利尿剂,-阻滞剂,-阻滞剂,Ca离子拮抗剂,AT1-受体阻滞剂,ACE抑制剂,美托洛尔普通片 50mg bid 美托洛尔普通片100mg bid,-阻滞剂的给药方法与药物的血浆浓度,-阻滞剂的禁忌症,心率 60 次/分 房室传导阻滞 240 msecs 无支气管哮喘 (轻中度慢性阻塞肺病患者 可以使用) 肺底部罗音不超过 10 cm，但同时需与利 尿剂联合应用。,总体耐受性良好，长期降压治疗由于副作用而导致 提前停药的比率约为6-10% 大多数-阻滞剂的副作用与其主要的药理学作用有关 与心输出量减少有关：疲劳、性功能减低（0.3-0.5%） 心功能恶化（重度心功能不全禁用） 负性频率和传导：PR0.24s、II、III度AVB禁用 中枢系统：失眠、多梦等,-阻滞剂的常见副作用,与选择性和非选择性有关 气道阻力增加（ 2 ）- 支气管哮喘禁用 糖耐量异常（ 2 介导胰腺胰岛素分泌和CA源引起的糖原分解增加）- 胰岛素依赖性糖尿病慎用 血脂代谢异常：TG 、HDL ，可能与失去-R对抗作用的-R使脂蛋白脂酶活性增加有关，但没有ISA活性的-阻滞剂却能改善病人预后，而有ISA和-R阻滞剂临床试验结果令人失望,-阻滞剂的使用常见问题,与选择性和非选择性有关 Pheochromocytoma: 与-R阻滞剂联合使用，否则 可能造成严重的高血压危象 Raynauds 现象：与CO下降和-R介导的血管收缩有关（总体5-30%， 1 选择性少见）,-阻滞剂的使用常见问题,Gottlieb SS et al N Eng J Med 1998;339:489,COPD患者应用受体阻滞剂的疗效,冠心病（心绞痛、心肌梗死、梗死后二级预防） 慢性稳定性收缩性心力衰竭 肥厚性心肌病 高循环动力状态（甲亢、高原） 原发性震颤 青少年和妊娠妇女（BP170/110 mmHg） 焦虑等精神压力增加者 偏头痛：缓解率高达60-80% 术前高血压,-阻滞剂降压的最佳人群,中国人对-阻滞剂的耐受性 - CCS-2/COMMIT的中期安全性结果,第二项中国急性心肌梗死临床研究 ( CCS-2: Second Chinese Cardiac Study ),一项多中心、随机、双盲、设安慰剂 对照的国际大规模临床研究 中国医学科学院 阜外心血管病医院 英国牛津大学临床试验中心 共同联合组织实施,第二项中国急性心肌梗死临床研究 ( CCS-2: Second Chinese Cardiac Study ),99年5月获卫生部及国家医药管理局批准，10月 在全国陆续全面启动 目前有1300余家医院正式参加此项研究 已成功入选病人36 100余名，月平均入选人数 700余人，研究进展良好 主试验预期持续5年(2000-2004)，预计入选急 性心肌梗死4-5万人,CCS-2: 研究概述,研究目的：探讨联合抗血小板药物（阿斯匹林加 氯吡格雷）及早期-阻滞剂治疗急性 心肌梗死的临床疗效 研究对象：发病24小时的已确诊或可疑的急性 心肌梗死病人（伴有束枝传导阻滞、 或ST或等异常） 研究方法：设安慰剂对照的随机、双盲临床试验 研究指标：治疗期间死亡率及再梗塞率等,CCS-2: 22阶乘设计,CCS-2：治疗方案,入选第 1 天 抗血小板药物：阿匹斯林一片162mg +氯吡格雷一片75mg 倍 他 乐 克： 静脉注射三支( 5mg/支 )，共15mg 口服4片普通剂型倍他乐克 50mg/片 共200mg 入选第 2 天 抗血小板药物：阿斯匹林一片+氯吡格雷一片 倍 他 乐 克： 口服4片普通剂型倍他乐克，共200mg 第 3 天至 28 天 阿斯匹林 + 氯吡格雷 + 200mg控释倍他乐克 各一片,研究数据的中期分析结果,CCS-2 / COMMIT,入选病人基本特征对比,变 量 名 氯吡格雷？ 倍他乐克？ 是 否 是 否 % 男 性 72.8 72.6 72.6 72.8 % Killip/ 级 24.3 24.2 24.3 24.1 平均年龄（岁） 61.1 61.1 61.1 61.1 平均入选间隔（小时） 10.3 10.3 10.3 10.2 平均心率（次/分） 82.3 82.3 82.1 82.4 平均收缩压 (mmHg) 128.3 128.3 128.3 128.3 不同治疗组别之间，各变量分布完全均衡,入选病人基本特征对比,变 量 名 氯吡格雷？ 倍他乐克？ 是 否 是 否 % 单纯ST压低 6.5 6.6 6.6 6.5 % 既往心梗史 8.3 7.8 8.1 8.0 % 既往高血压史 43.0 42.9 43.0 42.9 % 用阿斯匹林史 18.2 18.1 18.1 18.2 % 用-阻滞剂史 6.3 6.7 6.4 6.5 % 入选前已溶栓 50.9 51.4 51.3 50.9 不同治疗组别之间，各变量分布完全均衡,CCS-2：研究药物完成情况 （倍他乐克）,治疗组 安慰剂组 接受首剂注射率 98.6% 98.7% 三支注射完成率 90.2% 96.2% 口服片剂完成率 86.4% 91.8%,提前停用口服倍他乐克的原因对比,治疗组 安慰剂组 血压下降 1.8% 1.1% 心率下降 2.0% 0.4% HP + HR下降 0.7% 0.1% 其他心脏原因 4.2% 3.5% 呼吸系统原因 0.5% 0.1%,CCS-2：可能的副作用发生率 （倍他乐克）,治疗组 安慰剂组 持续性低血压 9.7% 5.1% 持续性心动过缓 6.8% 2.6% IIIAV