《抗心力衰竭药》PPT课件.ppt

抗心力衰竭药 Drugs for the treatment of chronic heart failure,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢,高排量心衰,心脏泵血功能损害的适应和代偿,（一）动用泵功能储备,异长调节，增加前负荷,等长调节，增加收缩力,增加心率,（二）心室重塑,心肌肥大,心肌细胞表型改变,非心肌细胞增生和细胞外基质改建,（三）神经-内分泌系统激活,SNS活性增强CA浓度增高,RAS激活,其他,（四）外周组织对低灌注的适应,0,临床 有益,临床 恶化,12,34,56,78,910,1112,月, 受体阻滞剂,交感神经兴奋,b1 受体,b2 受体,a1 受体,心脏毒性,美托洛尔,普萘洛尔,卡维地洛,不同-阻滞剂的作用机制, 受体阻滞, 心输出量, 肾血流量,钠水潴留,心衰加重, 受体阻滞, 受体阻滞,具有-阻滞作用的-阻滞剂的优点,-受体阻滞剂的作用机制,1.上调受体数目 2.心肌受体阻断：可减慢心率，降低心肌作功的氧耗量，延长心脏舒张期增加冠脉灌流量，从而改善心脏舒缩功能。 3 .抑制RAAS活性：肾脏受体阻断，肾素释放减少，从而降低血管紧张素水平、减少醛固酮的分泌，使衰竭心脏的前后负荷降低。 4.抑制心传导组织的节律，防止心力衰竭时的心律失常发生，减少心脏猝死的死亡率。 5.通过 受体阻断，有利于抑制心力衰竭中过高的儿茶酚胺对受体的持续兴奋，从而有效抑制心肌细胞凋亡和心肌重构,卡维地洛 carvedilol,三种代谢产物均有阻滞作用，其中两种羟咔唑代谢物还具有极强的抗氧化能力 类药，无ISA，具有膜稳定性和抗氧化性 小剂量开始，逐渐增加，评估有无心衰加重或血管扩张的症状后，应增加到患者能耐受的最高限度,卡维地洛和美托洛尔 对心输出量急性和慢性作用比较,用药前,用药2 小时后,用药24小时后,用药 4周, 最后一次剂量2 h后,心输出量 ( 升/分钟),*p0.05 vs placebo; *p0.01; * p0.005,卡 维地洛 (2550 mg/天) (n=12) 美托洛尔 (100200 mg/天) (n=12),8 7 6 5 4,*,*,*,*,*,*,6.29,6.61,6.27,4.89,6.21,5.47,6.30,4.93,Weber (1996),多巴酚丁胺 dobutamine 主要激动心脏1 ，对血管2 也有一定激动作用 剂量过大可引起血压、心率增高，从而诱发心绞痛和心律失常,1 受体激动剂,肾素-血管紧张素系统抑制药,RAAS的过度激活是加重心肌损伤、心肌重塑、促进心衰进展的重要因素。 阻断RAAS的过度激活是缓解心衰症状、逆转心室重塑、改善心衰预后，降低心衰患者病死率的重要措施。,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管舒张 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,？,ACEI,抑 制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,BK B2受体,醛固酮在心力衰竭中潜在的作用,利尿药,药理作用 水钠排泄 血容量 前负荷 利尿药 钠排泄 胞内Ca2+ 外围阻力 后负荷 改善心功能， CO，缓解淤血症状,临床应用 轻度CHF单用噻嗪类 中度CHF袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作、 急性肺水肿呋塞米,血管舒张药,辅助用药，主要用于对于正性肌力药和利尿药治疗无效的难治病例,钙通道阻滞药,当心衰合并高血压或心绞痛时，可应用 对舒张型心衰疗效较收缩功能障碍的好,强心苷 cardiac glycosides, Positive inotropic action: 心肌收缩敏捷而有力 特点：加快心肌收缩速度,使收 缩敏捷 衰竭心肌耗氧量 心输出量,1.对心脏的作用,【Effect and Mechanisms】,强心苷,Na+, K+ ATPase,Na+, K+ 交换,Cell内Na+短暂,治疗量,中毒量,影响Na+ - Ca2+ 交换机制,Na+ 外流，Ca2+内流 Na+ 内流，Ca2+外流,C内 Ca2+ i ,正性肌力,C内Na+ 超负荷,失K+,Ca2+超负荷,迟后去极,异位节律点 自律性,心律失常,CICR,CICR: Calcium induced calcium release, Negative chronotropic action： 特点： 只减慢CHF心脏窦性频率 机制：输出量-迷走N-心率 心肌对迷走神经敏感性 意义：负性频率心动周期舒张期心室充盈好，利于CO;心肌自身供血；心肌获充分休息心功能改善。, 对心肌电生理特性的影响 窦房结自律性 房室传导 心房ERP 浦肯野纤维自律性，ERP 机制：抑制Na+-K+-ATP酶细胞内K+最大舒张电位（少负）自律性；除极速率ERP（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）,与增加迷走神经活性有关,2.对神经系统及神经内分泌的作用,神经系统作用 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性 中毒量：兴奋交感中枢、催吐化学感受区 神经内分泌作用 Digoxin 可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏 感性而对抗RAS，产生利尿作用,【临床应用】,一、治疗CHF：各型 1.伴有房颤及心室率快：疗效最好 2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差 5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液） 几乎无效。,1.心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心苷迷走兴奋房室传导房室结隐匿性传导心室率 2.心房扑动：240-430次/分（F波） 强心苷心房ERP扑动变颤动心室率； 3.阵发性室上性心动过速：（现已少用),二、心律失常,房扑,【不良反应与注意事项】,胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 CNS以及视觉障碍（停药指征） 心脏反应：各种心律失常，危险！ 快速型心律失常：室早、二联律 (33%) 过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、 房室传导阻滞,1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测） 2.血药浓度监测:地高辛3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml -停药； 3.注意药物相互作用： 奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍合用时减少地高辛用量 30-50%。 排钾利尿药：低血钾 加重毒性，注意补钾； 钙阻滞剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌减量50%； 肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂-吸附剂-血药浓度。,【中毒预防措施】,【中毒救治】 停药！,补钾： 快速型心律失常。与强心苷竞 争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合； 苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复 酶活性；