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东阳市社会医疗救助申请表申请人姓名类别低保对象 五保对象 “三无对象” 重度残疾特困人员 “三老”人员 农村对象 城镇对象家庭地址镇乡（街道） 村、社区（居） 自然村就诊医院就诊时间主要病情说明医院名称单据张数医疗、药品费用（可报销范围）已报销金额医保机构审核人合 计村、社区（居）调查情况：调查人：（签名） （盖章）年 月 日镇乡（街道）初步救助意见建议救助金额 元负责人：（签名） （盖章）年 月 日门诊医疗救助：五保对象、城镇“三无” 对象、低保对象、特困对象、“三老”人员及重度残疾救助对象，门诊医疗救助 元。市民政局审批意见同意救助金额 元批准人：（签名） 单位盖章）年 月 日说明：本表一式二份，镇乡街道，市民政局各执一份本表一律使用黑墨水填写，要字迹清楚、工整。注：五保对象按244号省长令浙江省实施农村五保供养工作条例办法救助比例从90%提高到100%救助。东阳市社会医疗救助(计算单)姓名性别年龄家庭住址患何种疾病诊治医院医疗药品费用（可报销范围）农村合作医疗(基本医疗保险)已报销金额社会医疗救助计算公式医疗费用（可报销范围）-农医保(基本医疗保险)已报数-其它报销金额分段%其它报销和赔偿金额具体救助金额分段计算金额类别救助金额分段救助比例救助金额五保对象剩余部分100%增发门诊医疗费救助50元低保(特困)、“三老”及重度残疾救助对象10000元以内30%1000130000元35%3000150000元40%50001元以上50%小计：农村对象20001-50000元（101个山区村10001-25000元）25%50001元以上（101个山区村25000元以上）30%小计：城镇对象4000180000元20%80000元以上25%小计：社会医疗救助金额合计备注各类对象最高救助30000元单位: 经办人: 年 月 日 注：五保对象按244号省长令浙江省实施农村五保供养工作条例办法救助比例从90%提高到100%救助。东阳市山区村名单（共101个）镇乡名称山 区 村 名六石街道（1个）裘家岭巍山镇（10个）尚誉、胡村、楼下畈、麻家、罗店、大山、甲丘、岭典、市前、善部坑（移民工作结束前靠山区标准）虎鹿镇（9个）溪口、新周、三星、尚周、西恒、白溪、潦溪、夏岩、仙芝陵佐村镇（25个）佐村、桑梓、谷岱、斯光、前塘、罗峰、友谊、厦城、宅口、香溪、上村、石桥、白牛畈、五联、五丰、西营、石井坑、俞家村、平坑、赵楼、上林口、山合、流贵塘、大塘光、珊门三单乡（1个）三单、搭勾、前田、中村、山背、金航、青石、青溪、下西楼、华阳、大蟠溪、玉溪、阁溪、华孙东阳江镇（17个）天山、双合、锦源、东门、上柴、新东、八达、黄铺、学陶、东风、岭下施、岭下、金浦、庆泉、尚锦、尚舒、天秀湖溪镇（4个）东庄郭、清潭、南江、十八坞马宅镇（17个）下陈、和协、张塘、三和、
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