以急腹症为表现的空、回肠憩室诊断与治疗.doc

以急腹症为表现的空、回肠憩室诊断与治疗摘要 目的 探讨空、回肠憩室表现为急腹症的临床诊断与治疗。方法 回顾性分析我2002年8月2006年10月收治表现为急腹症的空回肠憩室临床资料。结果 术前大多诊断为阑尾炎9例，肠梗阻5例，肠穿孔4例。其次为胆囊炎1例，消化道出血1例，及1例以腹股沟斜疝嵌顿疝术中发现为回肠憩室。手术效果佳，手术及术后病理证实空肠憩室15例，回肠憩室6例。其中出血9例，穿孔6例，扭转、梗阻6例。结论 空、回肠憩室现有检查多存在局限性，原发病因不明确的急腹症要考虑有憩室存在可能。憩室手术方式选择：对于单发的及病变局限的憩室多采用憩室单纯切除，对于多发及病变广泛的憩室多采用包括憩室在内的肠段切除吻合术。关键词 小肠憩室；空、回肠憩室；急腹症 小肠憩室中十二指肠憩室常见，空、回肠憩室较少见。病人常无症状，多以并发症就诊。空、回肠特殊检查手段不多，肠道活动度大，检查困难，加之发病后病情急无法进行过多检查，使空、回肠憩室术前诊断率低。现将我院2002年8月2006年10月收治以急腹症为表现的空回肠憩室临床特征总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组21例病人，男14例，女7例，年龄864岁。临床表现：急性起病，以脐周、右下腹为主的腹痛，呈持续性发者较为多见，大多数伴有恶心、呕吐。查体：腹部均有固定压痛，11例有反跳痛，肠鸣音减弱或正常，8例伴有发热、寒战，头昏、头痛等全身症状。血常规WBC升高15例，正常或降低6例。全部病例经手术，及术后病理证实憩室并发有炎症改变，其中2例憩室分别含有胃黏膜组织和胰腺组织。1.2 治疗方法 选择全麻或硬膜外麻醉，行剖腹探查或术前拟定手术。本组病例均为术中探查发现憩室，行单纯憩室切除术16例，肠切除（包括憩室在内），肠吻合术5例。伴有继发性阑尾炎，行阑尾切除术5次例。伴有肠粘连行粘连松解术4例次。行腹股沟嵌顿疝松解术、修补1例。2 结果手术治疗效果佳。术前无确诊病例，大多诊断为阑尾炎9例，肠梗阻5例，肠穿孔4例。其次为胆囊炎1，消化道出血1例，及1例以腹股沟斜疝嵌顿疝术中发现为回肠憩室。其中空肠憩室15例，回肠憩室6例。出血9例，穿孔6例，扭转或梗阻6例，见表1。表1 小肠憩室并发症 （略）3 讨论空、回肠憩室分为Meckel憩室与获得性空回肠憩室，前者为位于回肠末端的先天性真性憩室，多位于回肠末端10100 cm处，呈指状或囊状。长120 cm，多为50 cm左右，基底位于肠系膜缘对侧，憩室内可有如胰腺组织、十二指肠黏膜、胃黏膜等组织1。Meckel憩室发现率虽为1.0%2.5%，但有症状者仅为4%且多为10岁以下儿童，30岁以上很少有症状。其症状可有出血、憩室炎、肠梗阻等。后者是由于某种原因使空回肠发生一种两端痉挛，中间松弛，使局部肠腔内压力升高，肠黏膜带有厚薄不等的肌层，沿肠系膜血管在肠壁处膨出而形成，常为多发性，多见于中老年人。憩室内亦可有胰腺组织、十二指肠黏膜、胃黏膜等组织。3.1 临床表现 多数患者终生无症状，一旦发病，都是以并发症就诊而易误诊。症状与憩室及其出口的大小、位置与细菌滋生等有关。大憩室易产生局部压迫。憩室小则排空困难，易引起细菌滋生并继发盲襻综合征，甚至引起感染，发生憩室炎、糜烂。若憩室体部较长，易形成憩室扭转。若憩室开口小，可因憩室内容物排空差引起炎症，进而发生粘连性肠梗阻2。因此，空、回憩室出现急腹症时，临床表现多变而特征性较差。本组全部病例均有腹痛，而腹痛部位变动大，间断或持续发作。病人有腹胀表现19例，有消化道出血，果酱样黑便或柏油样便3例。查体：均有固定压痛，大多数以脐周、右下腹压痛为主，有肌紧张及反跳痛11例。本组21例病人均经X线腹透或腹X线平片检查，7例有不同程度的气液平面，5例呈阶梯状排列。3.2 诊断情况 常规检查结合症状、体征，术前几乎无确诊病例。钡餐、钡灌肠造影、纤维胃十二指肠镜、结肠镜检查仅能帮助排除胃十二指肠、结肠的病变，而肠系膜上动脉选择性造影或99mTC核扫描也难以明确提示憩室病变。小肠镜检，仿真内镜及无线胶囊内镜，可提高对该病的诊断水平，但实用性差。本组有1例为腹腔镜探查发现确诊。因此在诊断过程中有以下情况应考虑有小肠憩室可能：（1）既往有果酱样大便，又无上消化道溃疡及结肠病变的消化道出血、肠穿孔的病人。（2）表现为胆囊炎，无结石，腹部压痛部位低且有变动时。（3）临床表现为低位肠梗阻或类似阑尾炎，但压痛部位较麦氏点稍高又靠内侧的病人。总之，诊断空、回肠憩室现有的特殊检查多存在局限性，不能因医技检查未发现憩室而忽视考虑该病。对于原发病因不是很明确的急腹症患者除外憩室存在，更加重要。3.3 治疗方法 手术是首选治疗方法，要全面细致。在出现以下情况时，要注意切勿漏诊：（1）行阑尾切除术中阑尾病变与术前症状、体征不相符时应探查末端回肠100 cm。（2）慢性阑尾炎手术时常规检查回肠手段。（3）肠梗阻在探查时，也要注意有无憩室环绕打结，压迫肠管或致肠套叠等原因而引起的梗阻。（4）消化道出血部位不明确时，需仔细探察肠管，以免漏诊出血性憩室病灶。（5）腹股沟嵌顿疝手术中，注意疝内容物是否为憩室。空、回肠憩室内可有分泌腺，特别是梅克尔憩室的异位黏膜（尤其是胃黏膜）容易引起邻近回肠黏膜的消化性溃疡，引发出血。文献报道，有症状的憩室中61%有异位组织3。因此，手术方式选择上，考虑到有消化腺存在，对于单发的及病变局限的憩室多采用憩室单纯切除，对于多发及病变广泛的憩室多采用包括憩室在内的肠段切除吻合术。参考文献1 唐清斌，杨华.空回肠憩室并发症36例临床分析.南华大学学报医学版，2003，2（31）：189.2 朱雄伟，陈刚亮，王强，等.28例小肠憩室并发症的临床特点.中国