神经系统体格检查.ppt

神经系统检查 神经内科,神经系统检查,意识状态 颅神经 运动系统 感觉系统 反射 脑膜刺激征 自主神经,意识障碍,觉醒水平障碍 知觉改变障碍 特殊类型意识障碍 睁眼昏迷 （持续植物状态、无动性缄默、闭锁综合征）,意识障碍-觉醒水平障碍,嗜睡： 昏睡： 昏迷：,最轻的意识障碍。能唤醒，醒后可配合检查及回答问题，停止刺激又入睡,熟睡状态。强刺激可唤醒，醒后能作简单、模糊的答话， 刺激停止后很快转入熟睡,意识完全丧失，各种刺激不能唤醒。不能与外界建立联系，随意运动丧失，反射减弱或消失,昏迷,浅昏迷 强烈刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在，生命体征（VS）平稳。 中昏迷 对外界反应，生理反射，VS不稳，可伴去脑强直。 深昏迷 对外界反应（-），各种生理反射（-），VS不稳。,意识障碍知觉改变,意识模糊 谵妄 觉醒水平降低的基础上 突出的精神运动性兴奋症状 注意力、定向力、知觉、智能、情感的极大紊乱 丰富幻觉、恐怖、妄想 自主神经（发热、血压、出汗） 见于：急性弥漫性脑损伤、中毒,特殊意识障碍,去皮质综合征 （大于3月：持续性植物状态） 去脑强直 无动性缄默 闭锁综合征,去皮质强直和去大脑强直,部位：大脑皮质弥漫性损害 原因：缺氧性脑病、皮质损伤广泛的CVD或外伤大脑皮质受损重处于抑制状态。 表现： 对外界刺激不产生有意识的反应，无自发动作； 可无意识睁、闭眼； 有睡眠、觉醒周期； 上肢屈曲，下肢伸直；,部位：大脑与中脑，桥脑间联系中断； 原因：脑疝，中脑病变； 表现： 同去皮质强直 四肢伸直强直,无动性缄默,部位： 双侧额叶内侧及下部损害,表现： 对外界刺激不产生有意识的反应，无语言，无自发动作； 貌似清醒：能注视检查者及周围人； 有睡眠、觉醒周期； 大、小便失禁； 肌肉松弛，无锥体束征；,闭锁综合征,部位 双侧桥脑基底部,症状 四肢瘫，不能说话， 不能吞咽， 完全清醒、意识清楚 能听懂谈话并能眼球活动示意、感觉正常,颅神经概述,12对 I 、II大脑 IIIXII脑干,特殊感觉：I II VIII 运动神经：III IV VI XI XII 运动+感觉：V VII IX X,嗅神经,闭目、压闭一侧鼻孔 有气味、无刺激 挥发性芳香物质松节油、樟脑油、香水、烟、牙膏、茶叶：刺激嗅神经 禁用福尔马林、氨水、醋酸、薄荷、酒精刺激三神经末梢,视神经（1）,视力： 近视力 视力表： 0.1-1.5;视力减退1.0 视力表-手指数-指动-光感 远视力:分数表示 （n/10） 分母：正常人10米能看清的一行 分子：病人在n米可看到正常人10米能看清的一行,视神经（2）,视野： 手试法（直面法）：颞90，鼻60，上60，下70 视野计 威胁试验 毛巾试验 黄斑回避,视神经（3）,眼底： 背光而坐：右-右、左-左 视神经乳头：大小、色泽、形状、边界、水肿 黄斑边缘及中心凹 视网膜：渗出、出血；动静脉比例2/3，交叉。,异常眼底,trochlear n.,动眼神经,滑车神经,上斜肌,动眼N 副核,脚间窝 (中脑),动眼N 核,眶 上 裂,上支,上直肌 上睑提肌,内、下直肌，下斜肌,下支,瞳孔括约肌 睫状肌,展神经,外直肌,海 绵 窦,前髓帆 (下丘下方),滑车N核,Abducent n.,展N核,桥延沟 (内),Oculomotor n.,动眼、滑车和外展神经（1）,外观：眼裂大小，上睑下垂，眼球突出，下陷，斜视和同向偏斜 瞳孔：形状，大小，对称，光反应（直接，间接）,调节辐辏反射 眼球运动：受限，眼位，复视，眼震,动眼、滑车和外展神经（2）,眼睑下垂 完全性动眼神经麻痹（提上睑肌） 不完全性交感神经（muller肌、睑板肌） 疲劳现象重症肌无力 其他： 眼睑痉挛、无泪症,动眼、滑车和外展神经（3）,瞳孔（34mm） 单侧大：动眼神经麻痹、沟回疝、视神经、视交叉损伤所致的全盲、 双侧大：阿托品中毒、脑死亡、脑疝晚期 单侧小：HORNER、 双侧小：镇静剂中毒、吗啡中毒、急性桥脑损害,光反射： 视神经-同侧直接光反射和对侧间接光反射消失 动眼神经-同侧直接间接光反射均消失,动眼、滑车和外展神经（4）,一个半综合征 凝视麻痹 半球病变：凝视病灶侧（健侧肢体） 脑干病变：凝视病灶对侧（患侧肢体） 艾迪瞳孔：强直瞳孔 阿罗瞳孔：光反射消失、调节反射存在 动眼危象,动眼神经麻痹,HORNER，颈部手术损伤交感神经干,三叉神经,面部感觉： 周围型：三叉神经干受损，分布范围内痛、温，触均 障碍； 中枢型：三叉神经核，同心形排列，分离性感觉障碍 （触觉保留） 运动（咀嚼肌群的运动）：咬肌-颞肌，张口-翼肌 反射： 角膜反射：直接，间接（三叉感觉-脑桥中枢-面神经运动） 下颌反射：脑干上运动神经元病变时，反射增强,面部感觉,面神经,运动： 额纹，眼裂，鼻唇沟，口角 皱眉，闭眼，露齿，鼓腮，吹口哨 中枢性/周围性： 味觉：舌前2/3味觉,周围性面瘫,中枢性面瘫,位听神经,蜗神经 前庭神经,蜗神经：听力,粗测-耳语、表音、音叉 音叉：判断耳聋性质（神经性、传导性） RINNE：外耳，中耳障碍（传音部分） WEBER：外耳或中耳-患侧强，内耳或神经损害-健侧强 电测听,前庭神经,损害时眩晕、眼震、呕吐、平衡失调 转椅的旋转实验 外耳道冷、热水灌注的变温实验 前庭功能仅在患者有头晕、眩晕或眼震时需要检查 Nylen-Barany( Dix-Hallpike) 手法试验可检查位置性眼震,舌咽和迷走神经,运动：发音、吞咽、饮水、软腭及悬雍垂的位置 感觉：触软腭及咽后壁；舌后1/3味觉 咽反射： 正常-作呕反应 神经损害-减弱或消失,舌咽和迷走神经,球麻痹：声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳 核上损害：两侧损害-假性球麻痹，见于双侧皮质延髓束受累，软腭下垂，伴长束症状和额叶释放征 (强哭强笑、强握），咽反射存在 核性和核下损害：一侧/双侧：真性球麻痹 舌肌萎缩、咽反射消失、无长束症状和额叶释放征,副神经,转颈-胸锁乳突肌 耸肩-斜方肌,舌下神经,伸舌：偏斜、舌肌萎缩、肌束颤动 核上损害：偏向患侧，无萎缩及纤颤，伴偏瘫和中枢性面瘫。两侧损害伸舌困难 核性及核下性损害：偏向患侧，伴肌肉萎缩及纤颤。,运动系统检查,肌容积和肌肉营养 不自主运动 肌张力 肌力 共济运动 姿势和步态,锥体系与锥体外系,锥体系 上运动神经元 下运动神经元 锥体外系 运动减少（帕金森病） 运动增多（不自主运动）,不自主运动,舞蹈样运动 手足徐动 震颤（静止性、运动性） 抽动症（TIC） 偏身投掷 扭转痉挛,肌张力,指肌肉静止状态时肌肉的紧张度 静止时触摸肌肉的硬度 被动伸屈肢体感知阻力 肌张力增高、肌张力下降,肌张力增高,肌肉硬、阻力大、关节活动范围小 锥体束损伤：痉挛样-折刀样 锥体外系病变：强直样-铅管样、齿轮样,肌张力下降,肌肉柔软、阻力小、关节活动范围大 下运动神经元损伤,肌力,0-5级六级分级法 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生运动 2级：肢体能在床上移动，但不能抬起 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能作抗阻力动作，但较正常差 5级：正常,肢体轻瘫检查,共济运动,指鼻试验 跟膝胫试验 快复轮替动作 反跳试验 闭目难立征（Romberg),姿势和步态：,痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 共济失调步态 慌张步态 跨阈步态 摇摆步态 醉酒步态 癔病步态,感觉系统检查,浅感觉：痛，温度，触觉 深感觉：运动觉，位置觉，振动觉 复合感觉（皮层感觉）： 形体觉 定位觉 两点辨别觉：指尖-2-4mm；后背-6-7cm,感觉障碍,分离性感觉障碍 同一部位感觉障碍，受累种类不同 前联合：痛温觉障碍、触觉深感觉保留 侧索/后根：痛温觉与深感觉分离 交叉性感觉障碍 同一种类感觉障碍，受累部位不同 脑干病变,感觉障碍,周围神经：手套袜子样 神经根：根痛 脊髓： 1，传导束型：平面以下 2，节段性型：马褂型（后角/中央损害） 脑干：交叉型 内囊：三偏 皮层：复合感觉，肢体远端重于近端,反射检查,浅反射 深反射 病理反射,浅反射,腹壁反射（T7-12）：脊髓病变 提睾反射（L1-2） 足跖反射（S1-2）：伸性/屈性/无反应 意义同病理反射 肛门反射（S4-5）,深反射,肱二头肌（C5，C6） 肱三头肌（C6，C7） 桡反射（C5，C6） 霍夫曼（C7-T1） 罗索利莫（C7-TI）,膝反射（L2-4） 踝反射（跟腱S1-2） 阵挛（髌阵挛、踝阵挛）,病理反射,CNS病变后锥体束失去对脑干和脊髓的抑制作用出现的反射。 Babinski Babinski等位征：Chaddock、Oppenheim、 Gordon、Hoffmann、Rossolimo 额叶释放征：抓握、吸吮、Myerson眉心征,病理反射,病理反射,脑膜刺激征,颈强：头侧弯3横指 克匿格（Kernig）：135疼痛为阳性 布鲁金斯基（Brudzinski),脑膜刺激征,言语障碍,失语 构音障碍,失语,定义： 由于大脑皮质言语功能区病损使说话、听话、阅读、书写能力残缺或丧失。 言语中枢： 言语运动中枢：中央前回下部 言语感觉中枢：颞上回后部 书写中枢：额