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社区获得性肺炎,黄信刚 湘雅二医院,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价,定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP与HAP的区别,CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1,呼吸道感染是临床最常见的感染之一 CAP是最常见的呼吸道感染之一 众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变,现 状,变 迁,我国人口结构老龄化,老年CAP患者逐年增多,老年CAP患者常存在误吸,吸入性肺炎患者逐年增多,支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进,非典型病原体检出率逐年增加,抗菌药物广泛应用 合并其他疾病的比率增高,细菌耐药率逐年增加,CAP诊治面临新挑战,病原的多样化 “不致病”的微生物发现具有致病性 新病原的出现-军团菌，SARS 细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP),内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价,CAP临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,CAP临床诊断依据,以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,排除诊断非常重要,0,5,10,15,20,25,30,肺炎链球菌 肺炎衣原体 病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体 金葡菌 卡他莫拉菌 其他,* Data from six studies Woodhead, MA (1998),CAP致病原构成,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.,中国CAP致病原的构成情况,北京地区103例成人CAP的致病原构成情况,肺炎支原体与其他致病原的混合感染,刘又宁,赵铁梅, 姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30,中国CAP致病原的构成情况,上海地区CAP的致病原构成情况(n=244),黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324,注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）,中国成人CAP监测资料,总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原,Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8,肺炎支原体,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌,中国成人CAP监测资料,总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原,何礼贤教授,卡他莫拉菌,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺军团菌,副流感嗜血杆菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,肺炎支原体,不动杆菌属,目前CAP常用检测手段,病原学检测结果诊断：确定,血或胸液培养到病原菌； 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+） 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128； 嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。,病原学检测结果诊断：有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）； 合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； 3d内多次培养到相同细菌； 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）； 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）； 痰培养为多种病原菌少量（ + + +）生长； 不符合1）、2）中的任何1项,细菌学监测的患者群,门诊患者不推荐进行细菌学检查 住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病原体感染或危重患者 个体：预测更换抗生素的可能和/或改善患者预后的可能,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价,何谓严重感染？,严重全身感染(Severe sepsis) Sepsis伴有 器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象 代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症,CURB 65 index Thorax 2001；56：296301,Age65 RR=30 舒张压7 意识障碍 0个，死亡率1 1 2个，8； 3 4个，30,收入ICUSCAP诊断标准,次要标准（ 3条） 呼吸频率30次/分 PaO2/FiO2比值250 多肺叶浸润 意识障碍定向力差 氮质血症（Bun水平20mg/dL） 白细胞减少 （WBC4000/mm3） 血小板降低 （BPC100，000/mm3） 低体温（T36C） 低血压：需要强力液体复苏 主要标准（1条） 有创机械通气 脓毒症休克需要血管活性药,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价,抗菌药物使用,CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗,高危患者,可能感染,确诊感染,预防用药,经验性治疗,目标性治疗,感染病程,经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,门诊病人 既往健康 阿奇霉素（推荐度强；1级证据） 无DRSP危险因素: 多西环素（推荐度弱；3级证据） 有基础疾病或 呼吸氟喹诺酮类（拜复乐、左氧）; 近3月用抗生素: -内酰胺类* 联合大环内酯类;,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,内酰胺类耐药肺炎链球菌感染,危险因素 年龄大于65岁或小于2岁 抗生素应用3月内用内酰胺类 酗酒 患有内科其他疾病 疾病或治疗使免疫抑制 接触过在日间护理中心的小孩,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,基础疾病的详细描述,慢性心肺肝肾疾病 糖尿病 酗酒 恶性肿瘤 没有脾脏 免疫抑制 3月内抗生素应用,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类 （拜复乐）; （推荐度强；1级证据） 内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据） (推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 特定病人可厄他培南）,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,住院病人ICU病房 内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度强） 假单胞菌感染： 内酰胺类*联合环丙或左氧 内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素 内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌 氟 喹诺酮 CA-MRSA感染： 加用万古霉素或利奈唑胺 *头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦 *抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮 因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在门诊、住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类,初始氟喹诺酮经验性治疗 可显著降低患者死亡率,-内酰胺类/-内酰胺抑制剂 +大环内酯类 77%,氨基糖甘类 +其它抗生素 21%,无抗假单胞活性的 3代头孢,无抗假单胞活性的 3代头孢 +大环内酯类,2代头孢 +大环内酯类 29%,氟喹诺酮类 36%,Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-2572,静脉转口服治疗和出院,血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。 一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,治疗的时间,停药前考虑 至少5天， 退热后48-72小时， 不多于一项CAP相关的体征未稳定 如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染 需要考虑较长的治疗疗程,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,其他：糖皮质激素的应用,指征：重症肺炎 液体复苏后仍持续低血压 剂量：200 - 300mg 氢化可的松/天 疗程：7天 注意严格控制血糖,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价,经验性抗生素治疗步骤,留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。 获得培养结果并分析微生物学资料 临床结果+上述资料调整治疗方案 再次对患者病情进行评价,疗效评价,体温，WBC，痰，胸片 意识，氧合，气道阻力，肺顺应性 一般情况 免疫状况 重要脏器功能 营养情况 咳痰能力,治疗评价：1，2，3，7 days,接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显 超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善 前3天CPIS的改善与住院生存率相关 缺乏CPIS的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加,给药时间越早，CAP患者死亡率越低,入院4小时内即给予抗菌药物治疗可显著降低CAP患者死亡率、缩短住院时间,Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,一项对1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者进行的研究，,无反应性肺炎,定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。 目的：重视疗效评价,无反应性肺炎的分类,临床上出现上述任一恶化征象,无反应性肺炎的原因,非感染因素( 15%) 新生物 肺出血 肺水肿 BOOP 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 血管炎 病因不明 ( 45%),感染因素( 40%): 耐药病原体 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌 少见病原体: 结核分支杆菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子虫肺炎,无反应性肺炎的对策,升级治疗 诊断试验 治疗转变,46,概 念,无反应性肺炎： 给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。 治疗10天以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润（Feinsilver and Fein）,47,概念,进展性肺炎 治疗24h后临床恶化，或影像学增加50% 治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克（septic shock）,48,概念上的统一,进展性肺炎：短期，24 48 h 无反应性肺炎：临床症状体征，37d 不吸收肺炎：影像学的改变。2 4 W,49,影响肺炎消散速度的因素,病原体 不同病原体肺炎X线的演变速度 病 原 体 最初的X线恶化 X线消散 残留异常阴影 肺炎链球菌（无菌血症） 偶见 13月 罕见 肺炎链球菌（伴菌血症） 多见 35月 25%35% 金 葡 菌 多见 35月 常见 流感嗜血杆菌 偶见 15月 偶见 其他G杆菌 偶见 35月 10%20% 莫拉卡他菌 罕见 13月 少见 军团杆菌 多见 26月 25% 肺炎支原体 罕见 24月 罕见 衣原体属 罕见 13月 10%20%,50,影响肺炎消散速度的因素,年龄 50y 4周内吸收 90% 50y 4周内吸收 30% 严重程度 轻中症CAP 34周 重 症CAP 10周,51,影响肺炎消散速度的因素,基础疾病 免疫状态,52,住院肺炎患者的治疗反应,病原体 病死率 平均住院时间 退热时间 X线清晰时间 （） （天） （天） （周） 肺炎链球菌 12 56 35 313 流感嗜血杆菌 7 6 24 _ GNB 3560 11 _ _ 军团菌 1525 _ 5 11 肺炎支原体 1 _ 12 12 卡氏肺孢子虫 17 8 6 58