综合性医院心理障碍患者诊治技巧.ppt

综合性医院心理障碍患者 诊治技巧,仁济医院心内科 毛家亮,综合性医院心理障碍现状,在综合医院的就诊者中，心理障碍的平均患病率为24.2%。比一般群体高24倍。以上数字，仅指符合严格意义ICD10诊断标准的心理障碍，尚不包括亚临床的心理障碍，后者的数字更大。,在所有的心理障碍中，最多见者为抑郁症10.4%，广泛性焦虑7.9%，神经衰弱5.4%，酒滥3.3%和躯体障碍2.7%。由于有的患者，不止符合一个诊断，患病率的累计数超过前述的患病率。,综合医疗机构的临床医师，对心理障碍的识别能力仅15.9%，即每6名符合诊断标准的心理障碍患者中，仅1名给出诊断，5名漏诊或误诊。 对已识别的心理障碍的处理, 仅约半数(中位数47.7%)的患者予药物治疗，约半数(中位数53.9%)予非药物处理。,综合性医院心理障碍 漏诊后果,首先是贻误病情，任何一种病，早期诊断早期治疗效果较好，心理疾病也是如此。错过了治疗时机，疾病成了慢性，疗效便会下降。 使躯体疾病复杂化、难治化、长期化。 患者症状长期得不到消除，社会功能下降，有时还会造成威胁生命的严重后果。,社会财富、医疗资源的浪费。 患者做大量不必要的检查和治疗，经济和精神负担加重。 患者对医生的能力产生怀疑，增加不信任感，治疗依从性下降，易造成医患矛盾。,综合性医院心理障碍 患者特点,占全部就诊心理障碍患者的80%。 躯体化症状现象明显，而心理情绪特征不明显。 几乎累及综合医院各个专科，有以神经科、消化科、心内科、中医科、妇产科和老年科为多。 易产生躯体多系统症状。,对心理问题持否认态度，对症状的解释更相信实验室检查的结果。 普遍认为心理情绪障碍不是病，不会造成临床不适症状。 认为医生问她心理情绪问题是怀疑她装病，担心医生会遗漏她严重的躯体疾病。 认为心理情绪障碍必定要有通常意义上的不愉快事件产生。,诊断问题,是抑郁症还是抑郁性神经症,以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲痛欲绝，且持续至少2周，另外还伴有下列症状中的4项。 对日常生活丧失兴趣、无愉快感 食欲不振、或体重明显减轻 精力明显减退、无原因的持续疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、或自责、或有内疚感 性欲明显减退 联想困难、或自觉思考能力显著下降 反复出现想死念头、或有自杀行为 失眠、或早醒、或睡眠过多,抑郁症,抑郁性神经症,以持久的心境低落为主要临床相；至少伴有下述症状中的三项或其以上： 兴趣减退但未完全丧失兴趣 对前途丧失信心但又不是悲观绝望 疲乏无力或精神不振 自我评价下降但愿意接受鼓励和赞扬 不愿主动与人接触，但被动接触良好，愿意接受同情和支持 有想死的念头但又顾虑重重 自觉病情严重，但主动求治,抑郁性神经症,本症是一种以心境低落为主要临床相的、病程迁延的神经症。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。抑郁一般是轻度的, 但由于迁延不愈，病人感到内心痛苦，常主动求治，日常生活不受显著影响。,是抑郁还是焦虑,心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%， 在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。,惊恐障碍 惊恐发作的临床相起病突然，没有明显而直接的诱因，因而无法测试。有亲人在旁陪伴时往往不发作或只有轻微发作。 每次发作10分钟至1小时左右。病人的意识始终是清晰的。事后能详细回忆和叙述发作经过的感受和体验。,焦虑症,症状：包括身体和精神两个方面 一、身体症状,表现为植物神经功能紊乱,主要有： 1. 心跳加快； 2. 心前区痛或难受； 3. 呼吸困难，窒息感； 4. 咽喉梗塞感； 5. 大量出汗； 6. 头晕，坐立不稳，昏倒； 7. 肢体某处或多处发麻； 8. 颤抖； 9. 恶心，腹部不适。,二、精神症状，常见的有： 1. 强烈的焦虑不安和恐惧； 2.死亡恐惧，频死感； 3.害怕会发疯或自我控制； 4.人格解体或现实解释。,广泛焦虑障碍,以焦虑为主要临床相，患者表现为无明确客观对象和具体内容的提心吊胆、恐惧不安。 焦虑情绪持续存在，经常持续地无明确确定对象和实际内容的恐惧和提心吊胆，并伴有心慌，手足烦热等植物神经功能紊乱症状及坐立不安等为弥漫性焦虑。 无器质性病变的基础，排除其他精神病性障碍和其他类型的神经症。 严重影响了患者的学习、工作、生活或社交。给患者带来无法摆脱的痛苦。,诊断性交谈的规范二步骤,一般交谈 建立信任、观察与寻找症状线索 深入交谈 澄清症状:开放式、封闭式、结合式方式 结束交谈:总结与安慰,快速准确地检查方法一推荐1,熟悉各科的焦虑抑郁表现的特点 熟悉典型症状的推荐检查用语 为候诊患者提供自评量表和症状清单卡片(符合各科特点的) 在检查时注意构筑综合征,快速澄清症状的方法一椎荐2,如从最先的或患者最关心的主诉开始 从日常生活流程入手的方法 从睡眠、饮食入手的方法 倾听、观察、提问，非言语交流,协商诊断的重点与技巧,1肯定症状表现的“真实性” 和痛苦感 2 将躯体症状逐步归因于情绪，反复给予澄清 3弱化”精神病”的印象 4体现权威 说”不” 的时机与分寸 5交谈以十分钟左右为限,诊断交谈中常遇到的问题,在综合医院识别诊断心理障碍并不是一件容易的事，在与患者交谈中会有许多阻抗，在说服患者的诊断过程中除了耐心还要有技巧，我们常会遇到下列问题： 心理情绪与躯体症状之间的关系 心理情绪与负性生活事件之间的关系 心理情绪与性格之间的关系 躯体症状与实验室检查之间的关系 心理障碍 与“ 精神病”之间的关系,诊断的问题,在心身疾病会诊中心会诊500多位精神障碍患者的分类表明： 精神分裂症占2%； 人格障碍占3%； 双相情感障碍占1%； 焦虑障碍占10%； 抑郁症占12%； 癔症(分离性障碍)占2%； 躯体形式障碍占10%； 抑郁焦虑状态病人最多，占50%以上。,常能接受的诊断,神经症 植物神经功能紊乱 神经衰弱 焦虑抑郁,诊断中的自我保护,必要的实验室检查（尤其是患者自身有强烈的要求） 甲亢、甲减、肿瘤等 重视合并征诊断治疗（二元论） 严重抑郁 （有自杀倾向） 强迫症 疑病症 联络会诊医生,治疗,综合医院对已识别的心理障碍的处理，仅约半数(中位数47.7%)的患者予药物治疗，约半数(中位数53.9%)予非药物处理。,治疗目标：减轻或消除症状、体征；恢复社会功能（工作、学习、生活功能)；使复发的危险减少到最低程度。 治疗关键：及早发现，及早治疗，足量足程。 治疗方法：心理治疗和药物治疗。,治 疗 措 施,药物：1）抑郁-佐洛复、赛乐特、百优解、 瑞美隆、多虑平; 2）焦虑苯二氮唑类、黛力新、丁螺环酮； 心理治疗：支持性心理治疗，如解释、指导、鼓励、保证。 系统心理治疗：精神分析治疗、行为治疗、认识治疗、生物反馈治疗。,长期治疗的策略,急性期：消除症状 巩固期：预防复燃 维持期：预防复发,治疗中需注意的几点问题,心理治疗还是药物治疗 用药的目的要与患者交代清楚 对药物的副作用要有正确的认识 合理解释药物治疗与疾病之间的关系 重视停药问题 药物治疗的经济学问题 诊断性治疗,帕罗西汀(赛乐特)是SSRIs中当前唯一被FDA批准用于 抑郁症和所有五种焦虑障碍均有效的药物,* 该适应症在中国尚未被批准 +其它产品详见中国处方资料,大量临床研究表明:帕罗西汀是抑郁症共病焦虑障碍患者的首选治疗。,Autona J. Wagsteff, Sasan M. Cheer, Anna J, Matheson et al. Paroxetine an update of its use in psychiotny disorders in adults, Drug 2002;62(4):655-703,赛乐特适应症最多, 治疗更轻松,帕罗西汀(10-60mg/日，n=123)、氯丙咪嗪(10-150mg/日，n=121)和安 慰 剂(n=123)治疗的有效率， 以三周中患者的惊恐发作完全消失比例为计(Judge与Dunbar，1995)。第九周，帕罗西汀的有效率 明显