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安徽省申请教师资格人员体检表姓名年龄性别婚否民族照 片籍贯现住所联系电话既往病史(本人如实填写)1、肝炎 2、结核 3、皮肤病 4、性传播性疾病5、精神病 6、其他 受检者确认签字：五 官 科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高cm体重kg医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见：签名：血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其 它化验粘贴处心电图签名：实验室检查血常规签名：尿常规签名：转氨酶签名：若转氨酶异常，需进一步明确诊断签名： 仅限申请幼儿教师资格认定人员淋球菌梅毒螺旋体签名：滴 虫外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）签名： 胸部透视签名：若胸透异常，则进行胸片检查检查结果：签名： 体检结论负责医师签字：体检医院意 见体检医院公章年 月 日
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