糖尿病的治疗与控制现状.ppt

糖尿病的胰岛素分泌和血糖变化,强化治疗糖尿病的重要性及必要性 DM的血糖控制标准与现状 2DM的胰岛素分泌与血糖异常 空腹高血糖与餐后高血糖的意义 糖尿病治疗的原则,强化治疗糖尿病 的重要性及必要性,DCCT、UKPDS研究的启示,风险相关性,HbA1c DCCT,Skyler: Endo Met Cl N Am 1996,T1DMDCCT 并发症与HbA1c相关性,DCCT-强化治疗的结果,1441例 1型DM 6.5年研究,Ins强化治疗组: 视网膜病变危险 76% 视网膜病变进展 54% 增殖性视网膜病变等 47% 尿蛋白40mg/24h风险 39% 尿蛋白300mg/24h风险 54% 临床神经病变发生率 60%,T2DMUKPDS血糖与并发症的研究,糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关，提示降低血糖，可降低并发症发生率 与HbA1c正常者(6%)相比，血糖愈高并发症发生率愈高，但不存在明显的发生并发症的血糖阈值 微血管病变与血糖升高的关系更为密切 大血管病变与血糖升高也有关，但还有其他致病因素，如血压、血脂 卒中及心衰发生率与高血糖有关，但与高血压关系更密切,UKPDS(35)心梗与微血管病最终发生率与平均HbA1c浓度,校正后的 发病率 每1000人年 %,80 60 40 20 0,5 6 7 8 9 10 11,心肌梗塞 微血管病变,注:UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究,更新的平均HbA1c %,Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405-12,UKPDS- 结果,5102例2型 DM治疗研究, 强化治疗: DM任何并发症发生 25% 微血管病变 25% P = 0.0099 心肌梗塞 16% P = 0.052 白内障摘除 24% P = 0.046 视网膜病变 21% P = 0.015 白蛋白尿 33% P = 0.0006,强化治疗糖尿病的重要性及必要性 DM的血糖控制标准与现状 2DM的胰岛素分泌与血糖异常 空腹高血糖与餐后高血糖的意义 糖尿病治疗的原则,DM的血糖控制标准,理想 合理 较差 FBS 4.46.1 7.0 7.0 PBS 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c 7.5,中国糖尿病患者血糖控制达标状况,0,5,10,15,8.7,FBG (mmol/l),0,5,10,7.7,HbA1C (%), 6.1 18.4%,6.5%, 6.5 25.9%,强化治疗糖尿病的重要性及必要性 DM的血糖控制标准与现状 2DM的胰岛素分泌与血糖异常 空腹高血糖与餐后高血糖的意义 糖尿病治疗的原则,2型糖尿病的3个阶段,阶段 病理生理特征 观察指标 第一阶段 胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌增多 餐后血糖正常 （代谢缺陷期） 第二阶段 胰岛素抵抗加重 - 餐后胰岛素分泌第 IGT(餐后高血糖) 一时相受损 第三阶段 严重的胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌减少 空腹高血糖 - 内源性葡萄糖合成增多 餐后高血糖,2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,Over diabetes,微血管并发症,大血管并发症,糖尿病发生,NGT,2型糖尿病随病程进展出现的细胞功能下降,Adapted from Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3) UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,2,-2,-10,-6,0,6,10,14, 细胞功能 (%),50,100,75,25,IFG/IGT,诊断后的年数,Type 2,正常胰岛素分泌模式,早餐,午餐,晚餐,餐时胰岛素分泌,持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的50% 餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1小时出现胰岛素峰值 ；每餐占10% 20%,与2型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱 (P0.001). Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,时间(h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,血浆葡萄糖(mg/dL),糖尿病 (未治疗),正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),空腹高血糖餐后高血糖 24小时血糖谱整体升高,强化治疗糖尿病的重要性及必要性 DM的血糖控制标准与现状 2DM的胰岛素分泌与血糖异常 空腹高血糖与餐后高血糖的意义 糖尿病治疗的原则,空腹高血糖与餐后高血糖的意义,空腹血糖受损 餐后高血糖的危害,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,降低空腹血糖：有效降低24小时的血糖,即使餐后血糖相对于基础血糖的增幅不变，但其绝对值随着基础血糖的下降而下降,空腹血糖受损缺血性心脏病的危险因子,11853例有冠心病病史，年龄4574岁入组 在筛选时根据血糖分为 非糖尿病组（ 109mg/dl）：9973例 IFG（血糖110125mg/dl)：1258例 未诊断的糖尿病组（ 126mg/dl）：822例 进行7.7年的随访,Am Heart J 2001；141(3):485-490,空腹血糖受损缺血性心脏病的危险因子,0,5,10,15,非糖尿病,6.3,9.2,20.1,IFG,未诊断糖尿病,20,25,4.8,14.3,24.3,死亡率（%）,Am Heart J 2001；141(3):485-490,*,*,*P0.001,空腹血糖心血管死亡的危险因素,4.5,5,5.5,6,6.5,7,7.5,0.5,1,4,4.5,5,5.5,6,6.5,7,7.5,0.5,1,4,2,风险比和95%CI,4.5,5,5.5,6,6.5,7,7.5,0.5,1,4,总的卒中,总的缺血性心脏病,心血管死亡,空腹血糖每降低1mmol/L, 总的卒中风险降低21%、缺血性心脏病风险降低23、心血管死亡风险降低19%,Diabetes Care. 2004;27(12):2836-42.,根据基线空腹血糖水平（5、55.9、66.9、 7mmol/L）分为四组,亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究,空腹血糖心血管死亡的危险因素,风险比和95%CI,2,0.25,0.5,4,1,总的缺血性心脏病,4,5,6,7,8,9,10,4,5,6,7,8,9,10,0.25,0.5,4,1,总的卒中,2,日间空腹血糖水平（mmol/L),亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究,空腹血糖每降低1mmol/L，总的卒中风险降低20%、缺血性心脏病风险降低23,未诊断为糖尿病，血糖分组：5、55.9、66.9、 7mmol/L,诊断为糖尿病，血糖分组：7， 7mmol/L,Diabetes Care. 2004;27(12):2836-42.,空腹血糖心血管死亡的危险因素,亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究表明：空腹血糖是心血管疾病的重要决定因素。 将日常血糖降低至4.9mmol/L，能获得相当的潜在益处。 空腹血糖除了作为糖尿病的诊断标准，还可以作为一个持续的危险因子，从而改善危险的预测手段。,Diabetes Care. 2004;27(12):2836-42.,空腹血糖重要性认识的不断深化,ADA建议下调空腹血糖受损切点,Diabetes care 2005;28(1):S37S42,空腹血糖受损 餐后高血糖的危害,UKPDS 10年队列资料,HbA1c,FBG,餐后血糖未 得到良好控制,治疗前基线 HbA1c7%,0,3,6,9,年,UK Propective Diabetes Study(UKPDS) Group. Lancet, 1998;352(9131):837-53,早期胰岛素分泌与餐后高血糖 餐后高血糖对心血管的危害,早期胰岛素分泌的生理意义,抑制肝葡萄糖产生 直接作用于肝脏，抑制肝糖输出 抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏 抑制胰高糖素分泌 减轻餐后血糖上升 减轻后期的高胰岛素血症 一相释放消失可预测 IGT 和糖尿病的发生* 餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要 Weyer Diabetes Care 24:89-94, 2001；Metabolism, Vol 49, No 7 (July), 2000: pp 896-905,- 细胞膜上的胰岛素等待释放,在2型糖尿病，早期相的胰岛素分泌缺失,Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502,正常人,2型糖尿病人,20g 葡萄糖,30 0 30 60 90 120,Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381,早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病人胰岛素分泌特点,缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答 餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不能恢复到基础状态 胰岛素分泌搏动小而不规则 胰岛素原分泌增加,餐后高血糖,餐后血糖正常人进餐10分钟，随着碳水化合物的吸收，血糖开始升高。进餐后0.5-1小时血糖达峰,40mg/dl， 23小时回复至餐前水平。虽血糖已恢复，在餐后56小时内碳水化合物吸收仍在继续。 餐后高血糖指食物消化吸收过程中的血糖高峰超过正常范围。,餐后高血糖对血管内皮细胞的损害,内皮细胞层通透性增高，蛋白质漏出，间质水肿，基质增多； 血管舒缩不平衡：血管收缩； 舒血管的一氧化氮（NO）生成减少； 缩血管的内皮素增多； 纤溶作用减弱，抗血栓形成能力减弱 内皮细胞表面黏附分子上升，单核细胞粘附于血管壁 血中脂肪向血管壁内流入增加,加重动脉粥样硬化 Haller H: Diabet Med, 1997； Ceriello A: Diabet Med, 1998,餐后高血糖的标准,IGT 糖负荷2小时血糖7.8 11.1 mmol/L DM 糖负荷2小时血糖11.1 mmol/L,口服葡萄糖耐量试验,1.口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT) 最常用，以往成人采用一次100g，近年WHO建议用75g（或不论成人或儿童每kg标准体重1.75g，总量不超过75g）5分钟口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小时抽取静脉血测糖，同时搜集尿标本查尿糖。 结果：正常人（年龄1550岁）空腹血糖为7000mg/dl（葡萄糖氧化酶法），糖吸收高峰见于3060分钟内（50岁以上者后移），一般不超过170mg/dl，2小时血糖浓度恢复正常范围，3小时可降至正常以下。尿糖阴性。100g和75g法相较差别不大，仅后者血糖较早恢复正常。年逾50岁者糖耐量往往生理性减低，于1小时峰值每增高10岁血糖增加10mg/dl。,口服葡萄糖耐量试验,对已知的糖尿病患者，需要检测胰岛素以观察胰岛细胞功能时，为了减少对胰岛-细胞的强烈刺激，引起血糖短时间内骤然升高，可采用在10分钟内进食100克（2两）面粉的馒头代替75克葡萄糖，从吃第一口馒头开始计时。 通常我们抽血作口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的同时行胰岛素或C-肽释放试验，检测胰岛素或C-肽水平。,口服葡萄糖耐量试验,正常人用放射免疫测定法测定其空腹胰岛素水平为525mu/L，口服75克葡萄糖或进食二两馒头餐后，胰岛素各时项变化与OGTT中血糖变化相一致，高峰值在3060分钟，胰岛素浓度比空腹值增加810倍。糖尿病时，无论空腹胰岛素水平，还是胰岛素释放试验分泌曲线均较常人有明显不同，一是胰岛素分泌减少，空腹胰岛素水平降低；二是胰岛素分泌迟缓，高峰后移。 1型糖尿病患者空腹血浆胰岛素水平明显低于正常，其基值一般在5mu/L以下，服糖刺激后其胰岛素释放也不能随血糖升高而上升。常呈无高峰的低平曲线，有些病人甚至不能测得。 2型糖尿病患者空腹胰岛素水平可正常，或稍低于正常，但高峰出现的时间延迟，如在服糖后2小时或3小时出现，呈分泌延迟高峰后移。其中尤其是肥胖的糖尿病病人。,患者每日处于餐后状态，吸收后状态和空腹状态的时间,早餐,午餐,晚餐,0.00am,4.00am,早餐,Monnier L. Eur J Clin Invest 200;30(suppl. 2):311,餐后状态 吸收后状态,空腹,餐后血糖与HbA1c高度相关,空腹血糖和餐后血糖与HbA1c水平相关性 血糖 相关系数 P 值 空腹血糖 0.238 0.332 餐后血糖 0.845 0.009,Avignon A, et al.Diabetes Care,1997; 20:1822-1826,空腹血糖与HbA1c相关性无统计学意义，P0.05 餐后血糖与HbA1c高度相关，P0.05,HbA1c反映 23个月平均的血糖水平 HbA1c不反映短期血糖波动 空腹和餐后血糖对HbA1c哪个更重要,HbA1c =,餐后血糖,空腹血糖,+,空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之间的关系,餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同,Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003.,PBS的贡献率(%) FBS的贡献率(%) 50% 线,DECODE研究,欧洲 13 个中心，前瞻性研究 25,364 名受试者 入选时不了解葡萄糖耐量情况 1,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病 最长随访20年(平均7.3 年) 男性132,785 个患者年 女性 48,900 个患者年,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,DECODE研究：各种原因的 死亡率与血糖关系,Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking,6.1 6.16.9 7.0,11.1,7.811.0,7.8,空腹血糖 (mmol/l),餐后2小时血糖 (mmol/l),2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0,死亡率(%),Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,DECODE研究结果,1. 餐后血糖对猝死的预测性超过空腹血糖 在任何空腹血糖水平，发生猝死的危险性随着 餐后2小时血糖的升高而升高 2.餐后2小时血糖降低 2 mmol/l 可预防患者发生猝死， 餐后血糖 11.1 mmol/l 患者，28.8% 死亡可预防， 餐后血糖 7.8 mmol/l 患者，20.5%死亡可预防,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,糖尿病干预研究（DIS):心肌梗死的发病率和死亡率,7.8,设定个性化的血糖监测时间,血糖的连续监测,具有世界先进水平的动态血糖监测系统(CGMS),本系统不同于常规的血糖检测方法,能够连续72小时监测动态血糖变化,每5分钟测定1次血糖值,每日记录288个血糖结果,同时还能够进行全面或分段的曲线分析,对常规血糖仪提供的资料是一个有益的补充。CGMS系统主要有以下几个方面的用途：1、获得血糖控制情况的更全面的信息；2、鉴别由于食品种类、运动类型、药品品种、生活方式引起的血糖波动；3、了解糖尿病控制的因素，特别是对于发现无感知低血糖或高血糖等现象；4、针对各类糖尿病患者确定最佳的治疗方案以达到最有效的血糖控制；5、强化每天的糖尿病治疗，帮助医疗专业人员更好地调整治疗方法，协助分析个性化或规律性的血糖波动特点,血糖检测：由三层组成：半透膜、葡萄糖氧化酶和微电极。将CGMS GOLD探测头插入测试者皮下，探头通过与测试者皮下细胞间液中的葡萄糖发生化学反应，生成电信号。 血糖存储：CGMS GOLD记录器每10秒钟从测试头接受一次电信号，将5分钟的值平均后转成血糖值存贮起来。记录器每天存贮约288个血糖值，还可存贮用户输入的进餐、运动等事件。每台记录器可连续存贮两周的数据。 数据下载和血糖图：数据通过红外接口和RS232串口下载到普通电脑中，便可做出完整的血糖图和统计值。 医生通过血糖图，观察血糖波动的规律，发现那些无自觉症状的反复低血糖发作、黎明现象和高血糖的峰值，并制定相应的治疗方案。,我科有一名患者,每日自我监测7次血糖,血糖值均在正常范围之内,按照常规的观点,此患者血糖控制是非常满意的,但是通过佩带CGMS系统,发现在夜间3:00左右多次发生低血糖,血糖最低达2.4mmol/l,此时患者正处于熟睡状态,并无知觉,这对糖尿病患者来讲,是非常危险的。发现这一情况后,我们立即调整了治疗方案,使患者的血糖控制到了理想水平,现已满意出院。,NPH胰岛素的问题,苏木杰效应,黎明现象,强化治疗糖尿病的重要性及必要性 DM的血糖控制标准与现状 2DM的胰岛素分泌与血糖异常 空腹高血糖与餐后高血糖的意义 糖尿病治疗的原则,符合生理的胰岛素治疗方案,胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素释放 基础加餐时胰岛素,胰岛素水平(mU/L),时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Dia