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普及型国外引种试种苗圃资格认定审批申请表（式样） 申请日期： 年 月 日申请单位（个人）名称（姓名）本表所填内容真实；严格遵守普及型国外引种试种苗圃认定的有关规定。特此声明。（签章）年 月 日法人代表联系电话/手机单位地址(邮编)主要引种国家主要引种种类（可加附页）需认证苗圃地址苗圃联系人及方式联 系 人： 联系电话：苗圃面积经营面积： 种植面积：苗圃地经营期限隔离试种苗圃类型经营性 生产性 是否为独立苗圃是 否 是否在苗圃周围有与所引种试种植物同科同属的植物 是 否 是否具有进出口贸易资格的林木种子经营许可证 是 否 是否具有围墙、防疫沟等引种试种隔离条件 是 否 是否有健全的隔离试种管理措施和制度 是 否 是否具有除治病虫害的设施、设备 是 否 是否配备防治病虫害的专业技术人员 是 否 是否具有完备的监控设备和苗圃进出入口车辆消毒池 是 否 以下内容由审批机构填写提交材料申请编号受理意见 签 章 年 月 日备 注 填表说明 1、联系电话和苗圃联系电话需同时填写联系人的座机与手机。2、需认证苗圃所在地填写格式：省级行政区名称县级行政区名称乡（镇）名称村名称普及型隔离试种苗圃名称。3、“隔离试种苗圃类型”、“是否为独立苗圃等栏目”、“是否在苗圃周围有与所引种试种植物同科同属的植物”、“是否具有进出口贸易资格的林木种子经营许可证”、“是否具有围墙、防疫沟等引种试种隔离条件”、“是否有健全的隔离试种管理措施和制度”、“是否具有除治病虫害的设施、设备”、“是否具有完备的监控设备和苗圃进出入口车辆消毒池”等栏中，根据申请苗圃的实际情况，分别在相应“”上划“”。4、“提交材料申请编号”分申请年份和流水号两个部分，用7位阿拉伯数字表示，前四位为申请年份，后三位为流水号。如“2016001”。5、申请表应当使用A4纸打印。普及型国外引种试种苗圃资格认定审批申请表（错误示例） 申请日期： 年 月 日申请单位（个人）名称（姓名）北京大福园艺（正确：要求中文全称：北京市大福园艺有限公司）本表所填内容真实；严格遵守普及型国外引种试种苗圃认定的有关规定。特此声明。（签章）年 月 日法人代表联系电话/手正确：应补充填写联系人的手机单位地址(邮编)主要引种国家主要引种种类（可加附页）需认证苗圃地址顺义区李遂镇(正确：种植地点填写一般省级行政区名称县级行政区名称乡（镇）名称村名称具体地点：北京市顺义区李遂镇太平辛庄村)苗圃联系人及方式联 系 人：联系电话：苗圃面积经营面积：种植面积：苗圃地经营期限隔离试种苗圃类型经营性 生产性 是否为独立苗圃是 否 是否在苗圃周围有与所引种试种植物同科同属的植物是 否 是否具有进出口贸易资格的林木种子经营许可证是 否 是否具有围墙、防疫沟等引种试种隔离条件是 否 是否有健全的隔离试种管理措施和制度是 否 是否具有除治病虫害的设施、设备是 否 是否配备防治病虫害的专业技术人员是 否 是否具有完备的
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