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深圳市高层次专业人才学术研修津贴申请表编号：20 号 20 1 7 年 月 日姓 名秦波性别男国 籍中国工作单位深圳市眼科医院职务职称 主任医师专 业眼科学 历博士研究生联系电 子邮件地 址广东省深圳市福田区泽田路18号 深圳市眼科医院高层次专业人才证书编号 国家级 地方级 P 后备级 有效身份证件及号码 身份证： 护照： 开户银行中国工商银行银行帐号学术会议类会议类型国际会议 国家级会议会议名称（含中文）2017 Youngnam-Kyushu-Beijing Retina Meeting(2017岭南-北京-九州视网膜会议)参会类型作口头学术报告 收录论文举办单位(含中文)Kyungpook National University(韩国庆北国立大学)学术报告名称/收录论文标题黄斑疾病的微创玻璃体手术（Minimal Invasive Surgery for the Treatment of Macular Disease）会议地点韩国大邱市会议时间2017.08.12-2017.08.13申请人学科领域眼科学学术活动简介岭南-北京-九州（韩中日三国）视网膜会议是韩国、中国、日本视网膜专家进行学术研究交流的国际性会议，会议每年轮流在韩国、中国、日本三国之间举办，目前已经举办了将近10届。2017年岭南-北京-九州（韩中日三国）视网膜会议在韩国大邱市举办。声 明本人此次申报所提供的材料均真实有效，如有虚假，愿意承担相关法律责任。申请人签名： 年 月 日工作单位意见申请人在深工作情况： 同志（身份证号码： ），是我市认定的高层次专业人才（国家级领军人才 地方级领军人才 后备级领军人才）。其入职时间为 _，现P仍在职 已离职（离职时间为 年 月） 已退休（退休时间为 年 月）。公示情况：是 否 在单位显著位置公示申请人的全部申请材料，公示期为 年 月 日至 年 月 日，共 天。是 否 收到对申请人的举报、投诉。举报、投诉处理情况： 。推荐意见：是 否 同意推荐申请人申请深圳市高层次专业人才学术研修津贴。负责人（签字）： 职务： 单位公章 年 月 日主管部门意见（无主管部门的单位无须填写此栏）负责人（签字）： 职务： 单
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