福建工伤保险职工轻伤医疗费报销申请表.doc_第1页
福建工伤保险职工轻伤医疗费报销申请表.doc_第2页
福建工伤保险职工轻伤医疗费报销申请表.doc_第3页
福建工伤保险职工轻伤医疗费报销申请表.doc_第4页
福建工伤保险职工轻伤医疗费报销申请表.doc_第5页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

表A.1 福建省工伤保险职工轻伤医疗费报销申请表照片福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表 编号：用人单位（盖章）：单 位 地 址：受 伤 害 人：联 系 人：联 系 电 话：开 户 银 行：银 行 帐 号：填 表 日 期： 年 月 日莆田市人力资源和社会保障局 制姓 名性 别出生年月工作时间身份证 号 码参保时间工 种诊疗医院申报医疗费金额 元 医疗费 单据 张受伤时间、地点、部位和简要经过用人单位意见 该职工工伤对照中华人民共和国国家标准职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T16180-1996）属轻伤，本人提出自愿放弃劳动能力鉴定，单位表示同意，特申请按轻伤待遇处理。（单位公章）受伤职工签字： 年 月 日人力资源和社会保障行政部门意见（工伤认定专用章） 年 月 日社保经办机构意见经审核同意支付轻伤医疗费： 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ）审批：复核：经办： 年 月 日说 明1、属于参加工伤保险的职工，医疗费金额在1500元以下，适用于本表：2、须提供八种材料： 参保花名册： 工伤事故报告： 与用人单位存在劳动关系的证明材料（包括事实劳动关系）： 医疗诊断证明或职业病诊断证明： 身份证原件及复印件： 近期照片1寸1张： 凭乡镇卫生院以上医疗机构或与社保经办机构签订服务协议的医疗机构出具的发票原件、费用清单： 医疗终结表：3、本表一
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 合同范本

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论