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表A.1 福建省工伤保险职工轻伤医疗费报销申请表照片福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表 编号:用人单位(盖章):单 位 地 址:受 伤 害 人:联 系 人:联 系 电 话:开 户 银 行:银 行 帐 号:填 表 日 期: 年 月 日莆田市人力资源和社会保障局 制姓 名性 别出生年月工作时间身份证 号 码参保时间工 种诊疗医院申报医疗费金额 元 医疗费 单据 张受伤时间、地点、部位和简要经过用人单位意见 该职工工伤对照中华人民共和国国家标准职工工伤与职业病致残程度鉴定(GB/T16180-1996)属轻伤,本人提出自愿放弃劳动能力鉴定,单位表示同意,特申请按轻伤待遇处理。(单位公章)受伤职工签字: 年 月 日人力资源和社会保障行政部门意见(工伤认定专用章) 年 月 日社保经办机构意见经审核同意支付轻伤医疗费: 仟 佰 拾 元 角 分(¥: )审批:复核:经办: 年 月 日说 明1、属于参加工伤保险的职工,医疗费金额在1500元以下,适用于本表:2、须提供八种材料: 参保花名册: 工伤事故报告: 与用人单位存在劳动关系的证明材料(包括事实劳动关系): 医疗诊断证明或职业病诊断证明: 身份证原件及复印件: 近期照片1寸1张: 凭乡镇卫生院以上医疗机构或与社保经办机构签订服务协议的医疗机构出具的发票原件、费用清单: 医疗终结表:3、本表一
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