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文档简介

附表1：福建省医师多点执业注册申请审核表姓 名： 医师执业类别： 医师执业范围： 第一执业地点： 填表时间： 年 月 日福建省卫生厅监制填 表 说 明1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请执业类别请选填临床、中医或口腔。5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。7、填写栏目中聘用科目时，按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写。姓 名性 别照片民 族出生年月毕业学校学 历所学系、专业健康状况身份证号码联系电话家庭住址邮政编码医师资格证书编码发证机关发证日期医师执业证书编码注册机关注册日期执业类别执业范围专业技术职务任职资格发证机关发证日期最近一次医师定期考核时间、机构及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分执业注册情况第一执业地点注册日期第二执业地点注册日期拟增加执业地点第一执业地点医疗机构意见法定代表人（负责人）签名： （盖章） 年 月 日拟增加执业地点的医疗机构意见 拟聘用类别：拟聘用科目：法定代表人（负责人）签名： （盖章）年 月 日第一执业地点注册卫生行政部门意见经办人签名： （盖章） 年 月 日附表2：福建省医师取消多点执业注册申请审核表姓 名： 医师执业类别： 医师执业范围： 第一执业地点： 填表时间： 年 月 日福建省卫生厅监制填 表 说 明1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。姓 名性 别照片民 族出生年月毕业学校学 历所学系、专业健康状况身份证号码联系电话家庭住址邮政编码医师资格证书编码发证机关发证日期医师执业证书编码注册机关注册日期执业类别执业范围专业技术职务任职资格发证机关发证日期执业注册情况第一执业地点注册日期第二执业地点注册日期第三执业地点注册日期拟取消执业地点取消执业地点原 因第一执业地点医疗机构意见法定代表人（负责人）签名： （盖章） 年 月 日拟取消执业地点的医疗机构意见 法定代表人（负责人）签名： （盖章）年 月 日第一执业地点卫生行政部门意见经办人签名： （盖章） 年 月 日附表3： 福建省医师多点执业备案表姓 名性 别照片民 族出生年月毕业学校学 历所学系、专业健康状况身份证号码联系电话家庭住址邮政编码医师资格证书编码发证机关发证日期医师执业证书编码注册机关发证日期执业类别执业范围专业技术职务任职资格发证机关发证日期执业注册情况第一执业地点注册时间第二执业地点注册时间第三执业地点注册时间备案事
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