psomas dose dialyse.ppt课件

La dose de dialyse: valuation et dose adquate dans lIRA,K.C. PSOMAS (Montpellier) DESC Ranimation Mdicale Fvrier 2009,Introduction,IRA : 10-25% pts dICU mortalit leve 40% - 88% Uchino et al, JAMA 2005 Lameire et al, Kidney Int 1998 Difficult mesures prventives optimisation des techniques d EER matriel utilis ( biocompatibilit membrane) tolrance dEER (hmodynamique, EER continue) efficacit des sances de dialyse (taux d puration du sang ou dose de dialyse ),Concept de dose de dialyse,Bien tabli en IRC et corrl la survie des patients Efficacit EER= clairance ure (faible PM, quantit, diffusion, dosage plasmatique facile) = masse limine au cours dune sance Quantification relative: taux pur par rapport au stock de lorganisme Quantification absolue: quantit totale limine par sance (Kt, cumulative),Les indicateurs de lpuration (1),Clairance de lure : K ml/min valeur instantane (in vitro ou in vivo) Dose de dialyse : Kt litres valeur moyenne durant la priode t de la sance Dose normalise de dialyse : Kt /V Volume de distribution de lure (volume deau totale selon approximations anthropomtriques),Effet rebond postdialytique,Diffusion tissulaire ure ( 80% musculaire+) quilibration stock vasculaire et extravasculaire 30-60 min aprs fin dialyse en IRC (17-45% lvation),Les indicateurs de lpuration (2),TRU: taux de rduction de lure aprs la sance TRU= 100 x (1- Ct/Co) Valeur seuil de Kt/V= 1.2 ( x3 / semaine) Valeur seuil de TRU= 65% Owen et al, NEJM, 1993 Collins et al, Am J Kidney Dis, 1994,Application en IRA,Equilibre volmique ? (surcharge hydrosode, hyperpermabilit capillaire, dbits sanguins rgionaux) Equilibre mtabolique? (catabolisme, apports azots) Ecart dose prescrite dose mesure (recirculation abord vx, coagulation membrane, irrgularits hmodynamiques),Dose de dialyse en IRA (1),Vision optimiste? Absence de bnfice dun programme de dialyse intense (maintien urmie 21mmol/l) vs programme habituel (urmie 35 mmol/l) en terme de mortalit (59 vs 47%) MAIS petit effectif et pas dappariement sur gravit Gillum et al, Clin Nephrol, 1986 Kt/V et TRU dans le groupe des survivants taient significativement suprieurs ceux des pts dcds (1.09 vs 0.89 et 58% vs 46%) Tapolyai et al, J Am Soc Nephrol, 1994,Dose de dialyse en IRA (1),Doses plus leves de Kt/V pendant CVVH (0.8 vs 0.53) amliorent le contrle urmique, quilibre acido-basique MAIS pas de consquence clinique vritable Brause et al, Crit Care Med, 2003 Corrlation dose de dialyse-survie uniquement chez des patients moyennement svres sous CRRT ou IHD (dialyse intense: Kt/V1) (rtrospective, n=844) Paganini et al, Am J Kidney Dis, 1996 Paganini et al, Blood Purif, 2001,Dose de dialyse en IRA (2),HD intermittente quotidienne vs toutes les 48H (conventionnelle) (N=146, prospective randomise) Schiffl et al, NEJM, 2002,Dose de dialyse en IRA (2),Amlioration de la survie (p=0.01) Meilleur contrle de lurmie Moins dpisodes hypotensifs Amlioration plus rapide de la fonction rnale (p=0.001) Dialyse /48H : facteur de risque indpendant de mortalit MAIS: dose dialyse /48H dose conventionnelle,Dose de dialyse en IRA (2),Inconvnients: Patients instables exclus (EERc) Selon TRU sous-dialyse des pts dialyss /48H Monocentrique Variabilit volmique importante chez pts /48H ( 1214 464 L vs 3486 262, p0.001; ),Dose de dialyse en IRA (3),CVVHF de 35 (Kt/V=1.4) ou 45 ml/kg/h amliore la survie vs 20 ml/kg/h (Kt/V=0.8) chez 425 pts en IRA Ronco et al, Lancet, 2002,Dose de dialyse en IRA (3),Survie: Groupe 1: 41% Groupe 2: 57% Groupe 3: 58% Prospective, randomise MAIS: Monocentrique, 6 ans Kt/V: 1.4, cot Peu de sepsis (N:50-60%) CVVH post-dilutionnelle (strict) Groupe post-chirurgie,Dose de dialyse en IRA (3),Prospective , randomise MAIS: Ure? AVP? VM?ATB? Pertes nutritionnelles? Rproductibilit? End point non valid Dose mdiane non ajuste: 2L/H Dose corrige: 20.4 ml/kg/h (seulement 11.7% 35 ml/kg/h) Uchino et al, Int Care Med 2007,Dose de dialyse en IRA (4),HF prcoce vs tardive avec volume haut vs bas Bouman et al, Crit Care Med 2002 EHVHF: 72-96 L/24H, 7H ELVHF: 24-36 L/24H, 7H LLVHF: 24-36L/24H, 42H N= 106 patients Prospective, randomise, contrle, bicentrique Tendance non significative une surmortalit si ELVHF?,Dose de dialyse en IRA (4),Inconvnients: Pas de standardisation par le poids (variabilit des doses+) Petit effectif Faible prvalence de sepsis,Dose de dialyse en IRA (4),Dose de dialyse en IRA (4),Dose de dialyse en IRA (4),Dose de dialyse en IRA (5),Etude monocentrique randomise contrle avec CVVH (1-2.5 L/H ou 25 ml/kg/h) vs CVVHDF mme dbit plus dbit dialysat 1-1.5 L/H Saudan et al, Kidney Int 2006,Dose de dialyse en IRA (5),Survie J28: 39% vs 59% (p=0.03) Survie J90: 34% vs 59% (p=0.0005) Diffrences mme aprs exclusion pts dcds ou non traits Persistance IR J90: 71% vs 78% (p=0.62) Dure de sjour en ICU (p=0.06),Dose de dialyse en IRA (5),Monocentrique, sans aveugle Pb de randomisation Pb de calcul deffectif Mthode de calcul de dose? (approximativement 42 ml/kg/h) Reproductibilit? (confusion technique et dose) Effet modalit CRRT ou dose?,Dose de dialyse en IRA (5),Taux de chocs cardiogniques + arrts cardiaques,Dose de dialyse en IRA (6),Etude ATN: prospective, multicentrique, randomise avec TTT intensif vs conventionnel Palevsky et al, VA / NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008,Dose de dialyse en IRA (6),Taux lev dIRC : 53.7 % survivants Equilibre volmique non pris en compte (recours HF isole chez 219 pts en TTT non intensif) Dose leve en IHD dans 2 groupes (Kt/V: 1.2-1.4),Dose de dialyse en IRA (7),Dose de dialyse en IRA (8),Do