【医学ppt课件】临床生物化学与生物化学检验

临床生物化学与生物化学检验,（三）,第四节 肝脏疾病的临床生物化学,一、肝硬化的临床生物化学 肝硬化实质是肝纤维化，是指肝内结缔组织异常增生，是多种原因引起的慢性肝损害的共同病理学改变，是慢性肝损伤末期的表现。 1、肝纤维化时增加的胶原以型和型为主。 2、机体免疫机能不足，不能将HBV完全杀灭和排除使肝细胞反复遭受破坏，肝细胞结节再生引起纤维组织不断增生，导致肝硬化。,3、可能与Kuffer细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等生物活性物质以及储脂细胞产生胶原有关。 二、肝硬化的生物化学诊断 1、肝功能实验 2、其他生物化学检查 （1）透明度酸（HA）升高 （2）层粘蛋白（LN）升高 （3）型胶原前肽(PP)：又叫 型前胶原 (PC)的升高 （4）型胶原（C）升高,三、乙醇性肝脏损害的生物化学 （一）乙醇在机体内的代谢 1、乙醇脱氢酶氧化体系 (ADH),CH3CH2OHNAD,CH3CHONADHH+,ADH,CH3CHO,ADH,CH3COOH,ADH,CH3COCOA,三羧酸循 环,2、微粒体、乙醇氧化体系(MEOS),CH3CH2OHNADPHH+O2,CH3CHONADP2H2O,MEOS,3、NADPH氧化酶-过氧化氢酶体系,NADPHH+O2,NADPH2O2,NADPH氧化酶,H2O2CH3CH2OH,2H2OCH3CHO,过氧化氢酶,4、黄嘌呤氧化酶-过氧化氢酶体系,次黄嘌呤H2OO2,黄嘌呤H2O2,黄嘌呤氧化酶,H2O2CH3CH2OH,2H2OCH3CHO,过氧化氢酶,乙醇代谢通路,（二）乙醇代谢对机体的影响 代谢物的毒性效应 高浓度的乙醛可引起肝细胞线粒体损伤，使其呼吸功能和脂肪酸氧化能力受损，同时降低线粒体的乙醛代谢率，导致肝内乙醛浓度进一步上升，线粒体功能受损加重。 乙醛与儿茶酚胺缩合形成与吗啡结构相似的四氢异喹啉，引起酒瘾发病，并引起5-羟色胺代谢障碍，产生四氢-咔啉，引起酒后精神障碍。, 乙醛刺激儿茶酚胺释放，刺激交感神精引起乙醇性心脏病 抑制肝脑的辅酶A活性及脑Na+K+ATP酶活性 引起维生素B6缺乏症 引起乙醇戒断症状 NADH/NAD+比值改变,对糖、氨基酸、水盐、维生素D及药物代谢的影响 对糖代谢的影响 对氨基酸代谢的影响 对水盐代谢的影响 对VitD代谢的影响 对药物代谢的影响,（三）乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征 1、乙醇性脂肪肝 引起末梢脂肪动员增强。 NADH/NAD+比值增大，增加磷酸二羟丙酮转为-磷酸甘油，提供合成TG的原料，同时乙酰辅酶A过剩，脂肪合成增强，均引起肝细胞合成脂肪增加。 NAD+/NADH比值缩小使三羧酸循环和脂肪氧化受抑。 脂蛋白的合成及分泌减少。,2、乙醇性肝炎 乙醇和乙醛造成线粒体损伤，导致肝细胞坏死 引起胞液蛋白质储留和分泌障碍 乙醇引起代谢亢进耗氧量增加，肝细胞缺氧加重肝细胞坏死 由于乙醇在微粒体中氧化，引起氧自由基增加，氧化细胞膜和亚细胞结构的脂质，引起肝损伤。 引起免疫功能异常，IgA合成增加，白细胞粘着力降低。,3、胎儿性乙醇综合征 智能障碍、中枢神经系统机能障碍。 出生前开始有发育障碍 特异性面容 大小畸形频度增加与母亲饮酒量呈正相关，其主要与脑内蛋白质合成受抑有关 （四）乙醇性肝病的生物化学检测 （五）血液乙醇浓度测定,三、肝昏迷的临床生物化学 （一）肝昏迷的生物化学机制 肝昏迷又称为肝性脑病 1、氨中毒学说： 氨中毒学说的基本论点 当肝病严重时，肝功能严重受损，血氨升高，增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍，即为氨中毒学说的基本论点。,氨中毒学说对肝昏迷发生机制 氨可抑制丙酮和-酮戊二酸脱氢酶系活性，影响乙酰辅酶A的生成，使ATP生成减少。 脑细胞中氨与-酮戊二酸结合形成谷氨酸，消耗了大量NADH，影响线粒体内氧化磷酸化正常进行，同时消耗-酮戊二酸，影响三羧酸循环，使兴奋性神经递质，乙酰胆碱生成减少，导致脑功能抑制。 氨和谷氨酸合成谷氨酰胺，消耗了ATP，同时谷氨酸被消耗，使中枢抑制神经递质-氨基丁酸的形成减少。 氨可激活神经细胞膜上的Na+K+ATP酶，和K+有竞争作用，影响离子分布和神经传导的正常进行。,氨中毒学说对肝昏迷发生机制难以解释的事实 肝昏迷患者约有20%血氨正常，有的患者血氨增高，但不发生昏迷。 有些患者在昏迷初期血氨虽然升高，但经血透，异体肝灌洗后，血氨正常时昏迷的程度与脑电图波形无相应好转。 急性重型肝炎病人的动脉血氨水平与其临床表现无相关性，减氨疗法无效果。,2、假性神经递质学说 假性神经递质学说的基本论点： 假性神经递质在网状结的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，引起神经系统功能障碍而导致昏迷。 假性神经递质的形成与作用,3、胰岛素、血浆氨基酸失衡学说 胰岛素、血浆氨基酸失衡学说的基本论点：当肝功能不全时，芳香族氨基酸分解代谢障碍，支链氨基酸在高水平胰岛素的分解下减少，结果是芳香族氨基酸通过载体转运进入脑组织增多，脑组织内生成假性神经递质和过多的5-羟色胺，儿茶酚胺生成减少，一种儿茶酚胺能神经无功能降低，而引起中枢神经系统功能障碍。 这就是肝性脑病的胰岛素血浆氨基酸失衡学说的主要论点。,胰岛素、血浆氨基酸失衡学说的质疑 实验证明，降低正常大鼠脑的多巴胺和去甲肾上腺素，动物仍然清醒，向脑室滴入鱆胺（-多巴胺），动物未见昏迷。 检测不同病因与重症慢性肝病患者的支/芳比值，不管有无脑病，比值均明显低于对照组。该比值与肝损伤程度有关，说明支/芳比值下降并不是诱发肝性脑病的原因，是肝损伤的结果。 有临床资料表明，给肝昏迷的肝硬化患者输入支链氨基酸，矫正血浆氨基酸的失衡，未见脑病明显改善。,4、短链脂肪酸中毒学说 高浓度的短链脂肪酸对氧化磷酸化有解偶联作用，使ATP生成减少。 直接与神经细胞膜或突触部位的某些成分结合，影响神经电生理效应。 在突触处与正常神经递质（如多巴胺）结合，干扰脑的正常功能。 （二）肝昏迷的生物化学诊断,四、胆石症的临床生物化学,结石类型,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,（一）胆固醇结石形成的机制 1、胆汁中化学成分比例失调 2、胆汁酸组成的改变 3、胆汁酸磷脂含量过低 4、胆汁微胶粒电位降低 5、其他 （二）胆色素结石的形成机制,五、肝癌的临床生物化学 （一）肝癌的致病机制 1、免疫介导肝细胞损伤 2、HBV直接致癌 3、病毒癌基因的表达及细胞癌基因的激活 病毒的癌基因模式 细胞癌基因模式,（二）肝癌时机体代谢变化 1、糖代谢变化 糖代谢变化主要特点是：糖有氧氧化降低，糖酵解加强，糖异生减少，磷酸戊糖通路增强。 2、对蛋白质及氨基酸代谢的影响 癌组织中氨基酸分解代谢减弱，表现蛋白质合成旺盛，非癌组织蛋白质分解增强。 合成尿素的酶活性低下 核酸合成及细胞增殖的酶活性增高 反分化特征：即合成大量的甲胎蛋白,3、对脂类代谢的影响 4、其他改变： Na+K+ATP酶活性增高 癌组织中腺苷环化酶活性降于正常肝组织 2%10%引起细胞增多症 （三）肝癌的生物学诊断，即肝癌的血清标志物诊断,临床生物化学与生物化学检验,（四）,第五节 肝胆疾病的肝功能实验室检查,一、肝脏分泌与排泄功能实验 1、内源性物质的分泌与排泄 2、外源性物质的清除能力检测 四溴酚酞磺酸钠（BSP）试验 吲哚绿（ICG）试验 二、代谢性肝功能实验,肝细胞损伤时的代谢性检测指标,三、肝胆疾病的临床酶学 1、反映肝实质细胞损伤为主的酶类 2、反映胆汁郁积为主的酶类 3、反映肝纤维化为主的酶类,肝病的血清酶学检查,梗阻性黄疸和肝炎时血清酶的变异特点,四、肝脏疾病的特殊检查 （一）肝活检 肝穿活检的适应证和禁忌证,（二）放射性同位素检测 （三）血清学检查,第六节 肝功能检验项目选择原则与评价,一、肝脏实验室检查的目的 1、寻找肝脏疾病的病因和病原 2、检测损伤的类型和定位，了解肝损伤程度，评估预后和观察病情。 3、了解和监测肝脏功能状态 4、判断疗效和对手术的耐受性 5、健康咨询 6、其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤,二、肝功能实验项目的选择原则与组合 （一）选择原则 1、理想的肝功能实验室检查项目的选择原则 对筛选肝功能异常的诊断灵敏度高 对肝脏疾病诊断的特异性强 对不同疾病鉴别的选择性好 2、应遵循的选择原则 根据实验项目的性质和特点 按临床实际应用的需要 结合具体病情及所在医院的实验室条件,（二）实验项目的合理组合与筛选 1、肝功能实验项目应提供如下信息给临床医师 肝病是否存在 存在何种类型 肝病的严重程度 能否进行治疗监测 预后如何,2、项目组合应遵循