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餐饮服务许可证变更申请书申 请 人： 福州市仓山区xxx小吃店 申请日期： 201x年x月x号 国家食品药品监督管理局 制 填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。六、本申请书一式两份。申请人福州市仓山区xxx小吃店地址福州市仓山区xx街道xx路xx号经济性质个体或集体固定资产(万元)10（按实际数值）电话136xxx传真xx或无邮箱xx或无其他联系方式138xxx法定代表人张三或无法定代表人手机136xxx或无负责人李四负责人手机136xxx业主王五或无业主手机136xxx或无委托代理人任六委托代理人手机136xxx职工人数3（按实际人数）应体检人数3（按实际人数）就餐座位数15（按实际座位）加工经营场所面积35.07（按房产证上面积）申请变更许可项目：项 目原核准登记事项申请变更登记事项单位名称福州市仓山区张三小吃店福州市仓山区李四小吃店法定代表人/负责人张三李四经营地址福州市仓山区xx路福州市仓山区xxx路使用面积（m2）3030类别小吃店小吃店原许可证号闽餐证字（201x）第350104-xxx号序号名称数量位置备注1冰箱12保洁柜13灭蝇灯14消毒柜15风幕机16紫外线消毒灯1食品安全设施设备情况：申报资料一、无论变更一项或多项，都要提供：1. 餐饮服务许可证原件及复印件；2、工商营业执照或证明复印件。二、变更以下各项要提供相关资料：1、名称变更（1）工商行政管理部门登记或核准变更证明文件；（2）上级主管部门批准证明文件或其它证明。2.法定代表人或负责人变更（1）上级主管部门的任职证明文件或原法定代表人（负责人）自我声明；（2）工商部门登记或核准变更证明文件；（3）现、原法定代表人（负责人或业主）身份证明；3.地址门牌号变更（实际经营场所未改变）（1）出具当地公安机关或基层政府地址门牌号变更证明材料；4.许可类别、备注项目及布局流程、主要卫生设施变
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