【医学ppt课件】中国高血压防治指南2009基层版

中国高血压防治指南2009基层版,朱 宁 大连医科大学附属二院,流行病学资料 我国2002年卫生部组织的“全国居民27万人营养与健康状况调查”资料显示我国18岁以上居民,脑卒中： 2000万 1980年 1988年 1999年 出血性 50% 30% 17% 缺血性 50% 70% 83%,2005年我国居民十大死因,城市 农村 恶性肿瘤 呼吸系统 脑卒中 脑卒中 心脏病 恶性肿瘤 呼吸系统 心脏病 损伤及中毒 损伤及中毒 消化系统 消化系统 内分泌 泌尿生殖 泌尿生殖 内分泌 精神障碍 肺结核 神经系统 精神障碍,2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数,（19912000年全国疾病监测系统资料）,脑卒中,冠心病,其它心血管病,中国人群脑卒中和冠心病死亡在总 的心血管病死亡中所占比例,Adapted from Reddy KS Circulation 1998, 97:596,中国人心脑血管病的危险因素,危险因素 冠心病 脑卒中 高血压 4 5.3 糖尿病 3 2.2 吸烟 2.8 1.3 高胆固醇 1.2 1.5,脑卒中 心肌梗死 Syst-Eur 13.7 8.0 Syst-China 20.8 2.4,脑卒中与心肌梗死发病率比较(每1000人年),中国高血压患者更容易并发脑卒中,Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.,STONE 8.0 Syst-China 8.7 NICS-EH 4.0 SHEP 1.2 MRC II 0.8 STOP-H 1.2 Syst-Eur 1.7,临床试验 脑卒中与心肌梗死的比值,相比欧美人群的高血压研究： 中国和日本人群中的脑卒中并发症相对更高,中国 人群,西方 人群,日本 人群,中国人心脑血管病的危险因素排序,冠心病 缺血性脑卒中 出血性脑卒中 高血压 高血压 高血压 吸烟 糖尿病 胆固醇 LDL-C HDL-C 吸烟 肥胖 中国11省市队列人群危险因素与不同类型心血管病发病危险的比较 中华心血管病杂志 2006，34：1133,各种可改变危险因素对脑卒中的影响,1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355. 2. Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.,改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目 (美国每年 700,000 卒中发生),345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,酗酒,高血压的易患因素,遗传,吸烟,酗酒,肥胖,精神紧张,过度摄盐,血糖升高,血管紧张素II异常增多,高血压,高血压的病因目前尚未确定,高血压病不治的结果,高血压中 50% 将死于中风 33% 将死于冠心病 1015%将死于肾衰 无声的杀手,降压的效果,高压 10 mmHg 中风 54%，冠心病 20% 低压 5 mmHg 中风 46%，冠心病 24%,心血管病的危险因素,Chait A et al. In: Kahn RC et al,eds. Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Philadelphia, Pa: Lea 1994:648-664.,心脑血管病,动脉粥样 硬化家族史,吸烟,中心性 肥胖,糖尿病,血脂异常,高血压病,微小的血压差异 显著的心血管获益,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet 2003;362:1527-45,2006年世界高血压联盟呼吁: 降压是硬道理！,Treat to goal！,10mmHg法则 (Rule of TENS),每加用一种药物可使血压降低10mmHg,Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, Spain,刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294,中、重度高血压患者超过70%,AASK MAP 92,目标BP (mm Hg),平均抗高血压药物数量,1,UKPDS DBP 85,ABCD DBP 75,MDRD MAP 92,HOT DBP 80,试验,2,3,4,IDNT SBP/DBP 135/85,血压控制达标 需多种药物联合治疗,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,中、美高血压流行病学,高血压病 中国 美国 10年患病率增长 31 30 （19902000年） 高血压知晓率 30.6 高血压治疗率 24.7 59 高血压控制率 6.1 34% （2002年） （1991年）,抗高血压药物的发展史,降压药物：,1. 利尿剂 2. 受体阻滞剂 3. 钙拮抗剂 4. 转换酶抑制剂 5. 血管紧张素受体拮抗剂 6. 受体阻滞剂,1. 利尿剂,用法： 每早半片，不超过1片 副作用：钾，血糖，尿酸，性功能 氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 引达帕胺（寿比山） 武都力 钠催离 特点：有效，安全，价廉，小剂量，耐受性好 降低收缩压作用大于舒张压, 增加降压效果2/3 影响糖，脂，钾，尿酸代谢， 最适宜人群：心衰,老年,女性, 偏胖, 收缩性高血压,2. 受体阻滞剂，B,用法：XX洛尔 根据脉率调整剂量（50次/分） 副作用：心跳慢，哮喘，无力, 恶梦，性功能 心得安 倍他乐克 阿替洛尔（氨酰心安） 索他洛尔（康可） 最适宜人群：冠心病，心率快，快速心律失常，稳 定性心衰,3. 钙拮抗剂,CCB,用法： XX地平 根据血压调整剂量 副作用：心慌，脸红，头涨，脚踝肿，心衰 硝苯地平(心痛定)，尼群地平 ， 络活喜，麦利平，拜新同， 波依定， 佩尔地平，乐息平 ， 欣络平， 三精四乐平 最适宜人群：老人，脑动脉硬化，怀孕，心绞痛，心率偏慢，周围血管病,4. 转换酶抑制剂（ACEI）,用法： XX普利 根据血压调整剂量 副作用：咳嗽，钾,味觉异常 卡托普利（开博通） 蒙诺，瑞泰， 达爽 苯那普利（洛丁新） 一平舒，依苏，雅施达， 依那普利， 最适宜人群：心衰,糖尿病,蛋白尿,冠心病伴心衰，肾病，颈动脉硬化，心室肥厚,5. AT II受体拮抗剂, ARB,用法： XX沙坦 根据血压调整剂量 副作用：? 氯沙坦/科素亚 颉沙坦/代文 替米沙坦/美卡素 坎地沙坦/维尔亚 坎地沙坦/必络斯 氯沙坦+DCT/海捷亚 厄贝沙坦+DCT/安博诺 最适宜人群：高尿酸，糖尿病肾病，左室肥厚, 卒中，预防房颤？,6. 受体阻滞剂,哌唑嗪， 高特灵，多沙唑嗪116mg 最适宜人群：前列腺增生，高血脂,降压目标及个体化降压,普通高血压 140/90mmHg以下 中青年高血压 130/85mmHg以下 糖尿病或肾病 130/80mmHg以下 尿蛋白1g/24h 125/75mmHg以下 老年收缩期高血压 150mmHg以下 如能耐受，还可进一步降低,清晨高血压对于心脑血管病的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 per h),卒中 (n=1,167),心肌梗死 (n=2,999),Time of day,清晨血压 高峰,服药时间是个体化治疗的重要内容,动态血压,单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高,男性,女性,NT=正常血压 IDH=单纯舒张期高血压 SDH=舒张压收缩压均增高 ISH=单纯收缩期高血压,Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634,相对风险,INVEST研究：舒张压与事件,事件发生率 %,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,卒中,DBP（mmHg）,高血压治疗中的“J”现象,顺应性是关键,顺应性是提高控制率的关键，而提高顺应性的关键又在于提高降压效果及减小副作用。 日一次，服药率90%以上 日三次，服药率50%左右 日四次，服药率30%左右,医生存在的误区：,药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量 对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力，肢冷，咳嗽，性功能下降； 不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而轻易更换病人正在服用的药物； 不结合病人目前的身体状况； 不考虑病人的经济能力。,患者存在着更多误区：,1.期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常 2. 希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生 3. 按照广告或患友的建议用药 4. 没有症状就不服药，血压正常就停药 5. 中药没有毒，西药都有毒 6. 药物要经常更换，否则就无效了,服降压药的几个误区：,1. 血压正常了就可以停药？ No! 降压药物只降高血压，不降正常血压 2. 去看病时，不能服药，以免掩盖了病情？ No! 要服了药就诊，以便调整药物 3. 自己家里的血压计偏低？电子血压计不准？ No! 白大衣高血压 4. 早上药要吃过早饭才能服？ No! 睁眼即服 5. 药物要经常更换，否则就无效了？ No! 降压药永远有效，只是季节，环境变化而血压有变,个体化指导生活方式改变,强调摄入高质量的蛋白质 家中自测血压 心理因素的影响,老年人高血压的处理问题,老年人治疗目的： 保证生活质量为第一位 芬兰随访521位85岁以上老人9年，SBP140mmHg者死亡风险比最高， SBP160mmHg者呈下降趋势。 J Am Geriatr Soc 2006，54：912,老年人治疗原则,小剂量单剂或联合,逐步降压,长效药物 同时控制其他危险因素 注意体位低血压与其他副作用 生活方式改变是基础 治疗对象： 不是 “老年人的高血压,高血脂”， 而是 “有高血压,高血脂的老年人” 总体情况比年龄重要 建议：稳妥，积极，个体化，分步达标,基因导向的个体化治疗,基因的多态性与药物效应的差异具有相关性B受体阻滞剂（5.2倍），利尿剂（15.75倍），华发林（5.7倍），ACE血浆浓度明显与种族有关 基因芯片来鉴定不同基因型对药物治疗的不同反应 ？,问 题,血压是否降得越低越好？ 血压是否降得越快越好？,348例 85岁以上老老年人群4年随访,收缩压 死亡率 120 mmHg 81.4 % 140-160 mmHg 46.6 % 160 mmHg 47.2 % 120 mmHg 死亡及痴呆风险,老老年人群血压控制,芬兰随访521位85岁以上老人9年，SBP140mmHg者死亡风险比最高 SBP160mmHg者呈下降趋势 J Am Geriatr Soc 2006，54：912,冠心病患者的降压问题,冠心病患者需要积极控制血压，合理的血压控制目标值130/80mmHg。（a,B） 应该相对缓慢降低血压，避免DBP60mmHg。,Rosendorff C, et al. Circulation 2007;115:,脑血管，颈动脉与血压,双则颈动脉狭窄70%者，SBP 需150 mmHg 高血压脑出血的血压U曲线 160/90 mmHg： 神经功能缺损 161-199/91-109mmHg : 神经功能改善 200/110 mmHg： 神经功能缺损,降压治疗模式的历史演进,2008年降压治疗盘点要点：ARB/ACEI+利尿剂,序贯治疗(sequential monotherapy) 阶梯治疗(stepped-care) 联合治疗(Combination),降压药选择,年轻人 A，B （ACEI, ARB, BB) 老年人 C，D (CCB, 利尿剂）,高血压治疗技巧,降压应“适可而止” 切记“欲速则不达” 血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心，脑，肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线,高血压治疗原则,勿忘降压目的保护心, 脑, 肾等脏器 相信患者的感受老年人以 保证生活质量为第一位 心，脑缺血疾病时SBP需120/70mmHg 降压效果第一位降压是硬道理，其次才是降压外作用 必须考虑经济承受力是保证服药率，控制率的关键。 5元/月 40元/天 必须注意药物副作用是保证顺应性的关键,2005年IDF（国际DM联盟）指南,基本保健 标准保健 高级保健 “奉告不能达标的患者， 任何改善都是有益的。”,2011.5.15将发布我国2010新版高血压防治指南 主题敢为天下先,糖尿病患者血压控制目标 130/80 mmHg？ 有无“J”曲线？ 卒中一级与二级预防获益何者大？ 降钠，升钾哪个重要？ 指南的实施问题,中国高血压防治指南基层版-2009,危险分层的意义：十年内发生心血管疾病的几率,病人的危险分层高低不同，治疗的绝对益处亦大小不一。 越高危者受惠于治疗越大。 低危组病人获益最少，每治疗1000病人一年仅防止5例以下事件。 很高危组病人获益最大，每治疗1000病人一年防止至少17事件。,改变生活方式治疗高血压,改变 大概的收缩压降低范围 减轻体重 5-20 mmHg/10公斤 饮食治疗 8-14 mmHg 限制钠的摄入 2-8 mmHg 体力活动 4-9 mmHg 限酒 2-4 mmHg,联合治疗的选择,ACE抑制剂,CCB,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,ARB,2007年ESH/ESC高血压指南,左室肥大 ACEI /CCB /ARB 无症状动脉粥样硬化 CCB /ACEI 微蛋白尿 ACEI /ARB 肾功能不全 ACEI /ARB 脑卒中病史 任何一种降压药 心梗病史 BB /ACEI /ARB 心绞痛 BB /CCB 充血性心衰 D /BB /ACEI /ARB/ 安体舒通,2007年ESH/ESC高血压指南,房颤（复发性） ARB /ACEI 房颤（永久性） BB /CCB(非二氢 ) 终末期肾衰/蛋白尿 ACEI /ARB /速尿 外周血管病 CCB 单纯性收缩期高血压 D /CCB 代谢综合征 ACEI /ARB /CCB 糖尿病 ACEI /ARB 妊娠 CCB /甲基多巴/BB 黑人 D /CCB,流行病学资料 我国2002年卫生部组织的“全国居民27万人营养与健康状况调查”资料显示我国18岁以上居民,高血压病：患病率为18.8%，估计全国患病人数达1.6亿之多,较1991年增加了28.9% 糖尿病： 3000万 （全球1.94亿） 高血压病中：1020 % 合并糖尿病 糖尿病中： 2040% 合并高血压病,Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.,ACS：急性冠脉综合征,* 血清心脏标记酶阳性,心绞痛,心绞痛部位,典型心绞痛表现,1、部位前胸上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至 左肩、臂; 可上至下颌，下达腹部。 2、性质压迫，闷，紧，也可烧灼，或形容不出的难受; 可有频死恐惧感，常被迫停止活动; 3、持续时间呈正弦曲线，35分钟消失，多1分。 4、诱因劳累、紧张、激动、饱食、寒冷、吸烟的当时。 5、缓解方式停止活动或口含硝酸甘油后23分钟缓解。,肯定不是心绞痛的表现,心绞痛 典型 不典型 不可能是 部位 前胸、左臂 颌上、脐下 左乳下、指头大 性质 闷、堵、压、 针扎、刀割 形容不出、 气短 持续时间 210分， 20分 30分 诱因 活动时、晨 未停经女性 随呼吸体位变化， 可重复 疼痛部位变化 缓解方式 停止活动、 药后10分 含药23分,胸痛的鉴别诊断,1. 心绞痛 2. 心肌梗死痛30分钟，心电图（ +）有定位 3. 主动脉夹层痛剧像AMI，而心电图无改变 4. 肺梗塞 心率快，低氧，气短更重，心电图（+） 5. 食道炎与进食有关，进食、水后改善 6. 急性心包炎 发热，痛与呼吸有关，摩擦音 7. 胆道疾病有病史，莫非氏征（+） 8. 肋软骨炎与姿势有关，有压痛 9. 带壮疱疹持续性，火辣样痛 10. 心血管神经征生气，吵架后，无器质性改变,急性心肌梗死的诊断,肌钙蛋白或CK-MB增高 + 4 项中的一项： 典型胸痛 出